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REQUISITI STRUTTURALI, TECNOLOGICI ED ORGANIZZATIVI MINIMI PER L’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLE ATTIVITA' SANITARIE DA PARTE DELLE STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE (terza parte) Deliberazione Consiglio Regionale n° 616 - 3149 - Regione Piemonte emanata da |
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ALLEGATO REQUISITI TECNOLOGICI SPECIFICI Si ritiene necessario che siano definiti valori di caratteristiche microclimatiche ed illuminotecniche riferite agli ambienti ed ai locali delle strutture per l’esercizio delle attività sanitarie. L’adeguamento o la rispondenza ai valori sopra menzionati è garanzia di idoneità specifica. Tali valori saranno periodicamente rivisti, aggiornati ed integrati in funzione dell’effettivo stato dell’arte e dell’evoluzione delle conoscenze tecniche; essi sono riportati nel presente Allegato unitamente alla indicazione di impianti la cui presenza nella specifica struttura è indispensabile garanzia di funzionalità e sicurezza. I valori di illuminamento indicati rappresentano rispettivamente:
REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI SPECIFICI PER LE STRUTTURE CHE EROGANO PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA IN REGIME AMBULATORIALE ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE Caratteristiche microclimatiche :
Nota particolare: nel caso di aerazione naturale per le strutture esistenti, la superficie ventilata non deve essere inferiore a 1/8 della superficie del pavimento. Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti vari: in tutti i locali devono essere di regola assicurate l'illuminazione e la ventilazione naturali; impianto telefonico per utenti, a disposizione nello spazio attesa. Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione per il deposito sporco dell’ambulatorio se il locale non è servito da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO
L'impianto di climatizzazione deve essere coordinato con le cappe di laboratorio. Il valore del ricambio di aria deve essere compatibile con l'aria espulsa attraverso le cappe. Caratteristiche illuminotecniche:
Impianto idrico sanitario Gli scarichi di laboratorio devono fare capo a opportune vasche per eventuali pretrattamenti o periodi di decantazione prima dell’immissione nella fognatura esterna con pozzetto di prelievo campione. Impianti speciali e vari
ATTIVITA' DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Caratteristiche microclimatiche :
Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti speciali e vari :
ATTIVITA’ DI RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE Caratteristiche microclimatiche. Palestra
Osservazioni: i requisiti degli altri locali e ambienti interessati dalla tipologia di intervento non devono differire da quelli previsti per i locali e ambienti delle altre strutture ove si svolgono uguali o equivalenti attività. CENTRO DI SALUTE MENTALE Osservazioni: I requisiti dei locali e ambienti interessati dalla tipologia di intervento non devono differire da quelli previsti per i locali e ambienti delle altre strutture ove si svolgono uguali o equivalenti attività. CONSULTORIO FAMILIARE Osservazioni: I requisiti dei locali e ambienti interessati dalla tipologia di intervento non devono differire da quelli previsti per i locali e ambienti delle altre strutture ove si svolgono uguali o equivalenti attività. PRESIDI PER IL TRATTAMENTO DEI TOSSICODIPENDENTI: CENTRO AMBULATORIALE Osservazioni: I requisiti dei locali e ambienti interessati dalla tipologia di intervento non devono differire da quelli previsti per i locali e ambienti delle altre strutture ove si svolgono uguali o equivalenti attività. REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI SPECIFICI PER LE STRUTTURE CHE EROGANO PRESTAZIONI IN REGIME DI RICOVERO OSPEDALIERO A CICLO CONTINUATIVO E/O DIURNO PER ACUTI SISTEMA DI EMERGENZA - URGENZA Pronto soccorso ospedaliero Caratteristiche microclimatiche :
Note particolari: nel caso di aerazione naturale per le strutture esistenti la superficie ventilata deve essere almeno pari ad 1/8 della superficie del pavimento. Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti speciali e vari:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione per i servizi igienici ed il deposito sporco del Pronto Soccorso se i locali non sono serviti da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. AREA DI DEGENZA Caratteristiche microclimatiche:
Note particolari: Nel caso di aerazione naturale per le strutture esistenti, la superficie ventilata non deve essere inferiore a 1/8 della superficie del pavimento. Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti speciali e vari:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione per i servizi igienici ed il deposito sporco dell’aria di degenza se i locali non sono serviti da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. REPARTO OPERATORIO Caratteristiche microclimatiche: Sala operatoria
Locali annessi
Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti vari e speciali:
PUNTO NASCITA - BLOCCO PARTO Caratteristiche microclimatiche: Sala parto :
Locali annessi:
Isola neonatale : Caratteristiche microclimatiche:
Caratteristiche illuminotecniche: Illuminamento di esercizio: 500 - 750 - 1000 lx
illuminazione generale 10.000-30.000-100.000 lx illuminazione campo
operatorio; Impianti speciali e vari:
RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Caratteristiche microclimatiche:
Terapia intensiva neonatale: Caratteristiche microclimatiche:
Impianti speciali e vari:
MEDICINA NUCLEARE Caratteristiche microclimatiche:
Caratteristiche illuminotecniche:
Impianti speciali e vari:
ATTIVITA' DI RADIOTERAPIA Si deve fare riferimento ai requisiti previsti per le "Attività di diagnostica per immagine". DAY - HOSPITAL Si deve fare riferimento ai requisiti previsti per la "Area di degenza". DAY - SURGERY Osservazioni: I requisiti dei locali e ambienti interessati dalla tipologia di intervento non devono differire da quelli previsti per i locali e ambienti delle altre strutture ove si svolgono uguali o equivalenti attività. GESTIONE FARMACI E MATERIALE SANITARIO Caratteristiche microclimatiche:
Caratteristiche illuminotecniche:
SERVIZIO DI STERILIZZAZIONE Caratteristiche microclimatiche:
Note particolari In caso di sterilizzazione con ossido di etilene, vale quanto previsto dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 56 del 23 giugno 1983. Caratteristiche illuminotecniche
Impianti speciali e vari:
SERVIZIO DI DISINFEZIONE Caratteristiche igrometriche:
alla sporca
Caratteristiche illuminotecniche
Impianti speciali e vari:
SERVIZIO MORTUARIO Caratteristiche igrometriche:
Impianti speciali e vari:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione se i locali del servizio mortuario non sono serviti da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. SERVIZIO LAVANDERIA Caratteristiche microclimatiche
Caratteristiche illuminotecniche:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione negli ambienti sporchi della lavanderia se i locali non sono serviti da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. SERVIZIO CUCINA Caratteristiche microclimatiche:
Caratteristiche illuminotecniche:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione negli ambienti circostanti la cucina ove non sia in servizio un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata; il sistema di estrazione non dovrà interferire con l’impianto di captazione dei fumi e vapori. SERVIZI PER IL PUBBLICO E PER I PAZIENTI "ESTERNI" Caratteristiche microclimatiche:
Caratteristiche illuminotecniche:
Prevedere estrattore d’aria con idonea filtrazione nei locali non sono serviti da un impianto di condizionamento che garantisca una efficace estrazione forzata. LOCALI PER RICOVERO E TERAPIA DI PAZIENTI CON PATOLOGIE POTENZIALMENTE CONTAGIOSE RIFERIBILI A AGENTI BIOLOGICI. _______________________ * Si dà atto che le modalità operative dei ‘Presidi di tutela della salute mentale: ‘struttura residenziale psichiatrica’ devono corrispondere a quanto stabilito nell’Allegato 1. SCHEDE CONOSCITIVE AI FINI DELLA COSTRUZIONE DI UN SISTEMA INDICE
Politica, obiettivi ed attività Struttura organizzativa Gestione delle risorse umane Gestione delle risorse tecnologiche Gestione, valutazione e miglioramento della qualità Sistema informativo Organizzazione e gestione della sicurezza
requisiti strutturali requisiti tecnologici
Presidi di tutela della salute mentale: strutture residenziali psichiatriche PREMESSA Il presente documento individua i requisiti di qualità ritenuti necessari per l’accreditamento di strutture e/o servizi sanitari, secondo i tempi e le modalità previsti nell’atto di approvazione del Consiglio Regionale. I requisiti individuati quali "ulteriori" rispetto a quelli minimi richiesti per l’autorizzazione all’esercizio delle singole attività sanitarie, che devono possedere tutte le strutture sanitarie accreditate, si riferiscono in particolare alle seguenti aree: - Requisiti organizzativi generali:
- Requisiti che devono possedere le strutture/ servizi appartenenti alle singole tipologie individuate per la sperimentazione dell’istituto dell’accreditamento:
REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI 1- POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITA’ La Direzione Aziendale provvede alla definizione delle politiche complessive dell’Azienda ed esplicita gli obiettivi da raggiungere, sia per la tipologia ed i volumi che per la qualità delle prestazioni e dei servizi che intende erogare. N.B.: La Direzione Aziendale può non coincidere con la singola struttura, in quanto sovraordinata a più strutture. 1.1 La Direzione della struttura dispone di un "Documento" in cui sono esplicitate le politiche complessive e cioè gli indirizzi che definiscono i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obiettivi?
1.11 Gli "obiettivi per la qualità" sono comunicati e spiegati:
2 - STRUTTURA ORGANIZZATIVA 2.1 Sono programmati e documentati annualmente gli obiettivi specifici della struttura? 2.2 E’ definito e documentato annualmente il piano di attivita’ della struttura? 2.3 Il piano delle attività esplicita:
2.4 Esiste un documento in cui sono identificate le caratteristiche dei servizi erogati? 2.5 La Direzione della struttura ha definito l’articolazione organizzativa interna? 3 - GESTIONE DELLE RISORSE UMANE 3.1 Sono definiti i responsabili delle articolazioni operative? 3.2 Sono definiti momenti di coordinamento e di integrazione fra le varie articolazione operative? 3.3 Sono definiti il numero e le tipologie delle diverse figure professionali?
4 - GESTIONE DELLE RISORSE TECNOLOGICHE
4.3 Esiste una programmazione formalizzata degli acquisti che preveda:
4.7 L’inventario viene aggiornato in modo costante e continuativo?
4.9 Esiste documentazione che le attrezzature sono a norma di legge?
4.11 Il piano di manutenzione è reso noto ai diversi livelli operativi?
4.13 Sono stati elaborati i seguenti indicatori:
5 - GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ - LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI - La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione ed il supporto ad attività’ valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate.
5.13 Esistono strumenti informativi sintetici sui servizi erogati contenenti:
5.15 All’utente vengono fornite le informazioni necessarie al momento:
6 - SISTEMA INFORMATIVO Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi:
7 - ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELLA SICUREZZA a) Requisiti di carattere generale Premessa. Tutte le strutture sanitarie devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi che tutelano la salute e la sicurezza degli addetti sui posti di lavoro, delle certificazioni ed autorizzazioni previste dalla vigente legislazione in materia di sicurezza e di tutela della salute. 7.1. In particolare in materia di d.lgs. 626/1994 e successive modifiche ed integrazioni:
7.2. Risulta effettuata la sorveglianza sanitaria da parte del Medico Competente mediante accertamenti preventivi all’assunzione per verificare l’idoneità alla mansione specifica, nonchè accertamenti periodici per verificare il permanere dell’idoneità alla mansione, i cui esiti siano disponibili. 7.3. Risulta formalizzata la collaborazione a termini di legge del Medico competente con il Servizio di Prevenzione e Protezione, (individuazione dei fattori di rischio, proposta di misure per la sicurezza e per i programmi di formazione). 7.4. Il datore di lavoro custodisce le cartelle sanitarie di rischio di ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza, ex art. 4 - comma 8, a termini di legge. 7.5. Sono stati nominati i rappresentanti dei lavoratori. 7.6. Risulta formalizzata la loro:
7.7. Risulta formalizzata la riunione periodica di prevenzione. 7.8. In riferimento alla richiesta di autorizzazione all'esercizio sanitario:
b) Prevenzione e controllo di rischi biologici 7.9. Fatto salvo il rispetto delle disposizioni del Titolo VIII del d.lgs 626/1994 e successive modificazioni, esiste una procedura formalizzata che:
7.10. E’ formalizzata l’informazione al personale sanitario sulla possibilità di sottoporsi gratuitamente alla vaccinazione contro l'Epatite B. 7.11. Sono attivate le procedure per sottoporre a vaccinazione contro HBV il personale di nuova assunzione e quello impegnato in attività a maggior rischio, secondo la normativa vigente. 7.12. Se nella struttura esiste il rischio di malattia tubercolare si procede:
7.16. E’ fatta adeguata e periodica informazione del personale sul rischio di contagio tubercolare. 7.17. Contro il rischio da agenti biologici sono disponibili presidi adeguati alla necessità di ridurrne l’esposizione, quali:
- siano stati formulati protocolli scritti che definiscano adeguatamente le procedure di utilizzo; - siano realizzate verifiche sistematiche con indicatori che ne dimostrino un utilizzo congruo. 7.18. Per le strutture di ricovero, sono previsti appositi controlli di isolamento modulari per i pazienti con patologie potenzialmente contagiose:
7.19. Nei casi in cui sia stato predisposto per i degenti isolamento enterico, respiratorio o stretto, è previsto:
7.20. Le procedure per la protezione dagli incidenti occupazionali per esposizione a materiali biologici sono state previste anche per i visitatori. 7.21. E’ stata formalizzata l’informazione alle unità operative dell'azienda sanitaria in merito a:
7.22. L'Azienda Sanitaria dispone di:
c) Requisiti per il controllo delle infezioni ospedaliere 7.23. E’ attivata nell’ambito del Servizio di Prevenzione e Protezione una unità operativa con le funzioni di coordinamento delle attività di prevenzione e protezione relative alle attività connesse al controllo delle infezione ospedaliere. 7.24. E’ stata formalizzata la costituzione di un Comitato multidisciplinare che, di concerto con l’Unità Operativa specifica prevista all’interno del Servizio di Prevenzione e Protezione, partecipi alla elaborazione del programma per la sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni. 7.25. I membri del Comitato includono rappresentanti almeno dello staff medico, infermieristico, amministrativo e del Servizio di Prevenzione e Protezione. 7.26. E' prevista la partecipazione al comitato del servizio di sterilizzazione, del servizio dietetico, dell'ufficio tecnico, della farmacia e della sala operatoria, almeno su base consultiva. 7.27. Risulta da adeguata formalizzazione la riunione almeno trimestrale del Comitato. 7.28. Risultano formalizzate le modalità di utilizzo da parte della Unità Operativa dei componenti del Comitato per lo svolgimento delle attività di sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni. 7.29. Il Comitato include una figura con speciale conoscenza, interesse ed esperienza nel controllo delle infezioni. 7.30. Esiste una documentazione in grado di dimostrare che le figure addette hanno ricevuto educazione, formazione e tirocinio relativi alla sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni. 7.31. Esiste una valutazione da cui risulta che la quantità di tempo che le figure addette dedicano alla sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni è correlata alle necessità dell'ospedale, come stabilito dal Comitato. 7.32. Nell’ambito dell’attività del Servizio di Prevenzione e Protezione, avvalendosi del Comitato di cui sopra:
7.33. In particolare:
7.34. Sono formalizzate le valutazioni e proposte del Comitato all’Unità Operativa competente in merito ad interventi atti a prevenire o controllare le infezioni, sulla base dei dati di sorveglianza e sul rischio di infezioni nei pazienti e nel personale. REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI 0.1. Esiste documentazione predisposta dai servizi tecnici incaricati relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? 0.2. Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? 0.3. Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria delle struttura e degli impianti? 0.4. Esiste dichiarazione del rispetto dei requisiti in materia di barriere architettoniche? 0.5. La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna?
a) Indicazioni generali di localizzazione e progettazione a.1. La struttura è inserita in contesto urbanistico con aree residenziali/commerciali al contorno e, tramite la rete viaria, è situata in zona baricentrica rispetto al bacino di utenza. a.2. La struttura è raggiungibile dai mezzi di trasporto pubblico con percorsi di accesso privi di barriere architettoniche. a.3. L’area nella quale la struttura sanitaria è localizzata contiene al suo interno, oltre agli edifici sanitari propriamente detti, tutte le strutture edilizie di supporto ad essi (servizi generali, magazzini, depositi, spogliatoi, locali tecnici, ecc.), a.4. L’area nella quale la struttura sanitaria è localizzata presenta la rete viaria di collegamento e le zone di parcheggio differenziate per utenti esterni e per utenti interni; a.5. Il numero di parcheggi disponibili di pertinenza, o in aree adiacenti, è pari ad almeno ½ posto auto per ogni utente/degente/ospite, contestualmente presente nella struttura; a.6. I percorsi orizzontali e verticali interni alla struttura sono suddivisi in: percorsi di interesse generale e percorsi di interesse locale, individuati da idonea segnaletica di orientamento alle aree funzionali del presidio; a.7. La vetustà media degli elementi strutturali sostituibili (pavimenti, rivestimenti, serramenti) è:
a.8. La vetustà media delle attrezzature è:
a.9. Esiste per la progettazione ed edificazione della struttura sanitaria, una dichiarazione attestante che si è fatto riferimento alle norme urbanistiche, edilizie e di sicurezza vigenti. a.10. Esiste una dichiarazione attestante l'ottenimento di tutte le approvazioni da parte delle competenti autorità (Ente Regione, Comando dei VV.FF., Comuni, Azienda Sanitaria Locale, Ente Provincia, Sovrintendenza ai Beni Ambientali, Culturali, ecc.). b) Protezione radiazioni ionizzanti b.1. Esiste una dichiarazione attestante che per l'impiego di apparecchi o di sostanze che possono generare radiazioni ionizzanti sono osservate le prescrizioni di legge di cui al Decreto Legislativo 17.3.1995 n. 230 e successive norme attuative. c) Tutela dall'inquinamento acustico c.1. Esiste una dichiarazione attestante che la tutela dell'inquinamento acustico è assicurata secondo le modalità e le prescrizioni della Legge 26.10.1995 n. 447 e delle successive norme attuative. d) Tutela dall'inquinamento elettromagnetico d.1. Esiste una dichiarazione attestante che la tutela dall'inquinamento elettromagnetico è assicurata secondo quanto stabilito dal Decreto Legislativo 4.12.1992 n. 476 "Attuazione della Direttiva 89/336/CEE del Consiglio del 3 maggio 1989, in materia di riavvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative alla compatibilità elettromagnetica, modificata dalla direttiva 92/31/CEE del Consiglio del 29 aprile 1992. e) Locali, vie di circolazione e di passaggio e.1. Esiste una dichiarazione attestante:
f) Sicurezza antincendio. f.1. Esiste una dichiarazione attestante che la sicurezza antincendio è assicurata ai sensi della normativa vigente e secondo le prescrizioni dei Comandi provinciali dei VVF e riguarda tutti gli ambienti della struttura. g) Caratteristiche dei materiali g.1. Esiste una dichiarazione attestante:
2. REQUISITI TECNOLOGICI a) Impianto idrico Esiste una dichiarazione attestante che:
b.1 Esiste una dichiarazione attestante che i rifiuti liquidi che non possono essere convogliati nella rete di fognatura cittadina sono sottoposti a trattamento completo, ivi compresa la disinfezione, secondo quanto disposto dalla Legge 10 maggio 1976 n. 319 "Norme per la tutela delle acque dall'inquinamento", tenuto conto della Legge 8 ottobre 1976 n. 690 "Conversione in legge, con modificazioni del decreto legge 10 agosto 1976 n. 544", concernente la proroga dei termini di cui agli articoli 15, 17 e 18 della Legge 10 maggio 1976 n. 319, recante norme per la tutela delle acque dall'inquinamento e della delibera 30 dicembre 1980 del Comitato Interministeriale "Direttive per la disciplina degli scarichi delle pubbliche fognature e degli insediamenti civili che non recapitano in pubbliche fognature", nonché della normativa integrativa regionale e locale. c) Smaltimento rifiuti solidi c.1 Esiste una dichiarazione attestante che per quanto riguarda lo smaltimento dei rifiuti solidi, si risponde all’obbligo di quanto indicato nel d.lgs n. 22 del 5.2.1997 e successive modifiche. d) Smaltimento rifiuti radioattivi d.1 Esiste una dichiarazione attestante che i rifiuti radioattivi sono smaltiti secondo quanto disposto dal DPR 14 gennaio 1972 n. 4 "Trasferimento alle Regioni a statuto ordinario delle funzioni amministrative statali di assistenza sanitaria ed ospedaliera e dei relativi personali ed uffici" ed in conformità al Decreto Legislativo 17 marzo 1995 n. 230 "Attuazione delle Direttive Euratom 80/836, 84/467, 84/466, 89/618, 90/641, 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti". e) Impianti elettrici e.1 Esiste una dichiarazione attestante:
f) Protezione scariche atmosferiche f.1 Esiste una dichiarazione attestante:
g) Apparecchi elettromedicali g.1 Esiste una dichiarazione attestante che gli apparecchi elettromedicali, sulla base della indicazione di principio della legge 1 marzo 1968 devono sono rispondenti alla vigente normativa di legge e conformi alle norme di buona tecnica, come ad esempio le norme: CEI 62.0 "Guida alle prove di accettazione, all’uso e alle verifiche periodiche di sicurezza di apparecchi elettromedicali in locali adibiti ad uso medico"; CEI 64.4 "Impianti elettrici in locali adibiti ad uso medico", CEI 64.13 "Guida alle norme CEI 64.4". h) Illuminazione artificiale h.1 Esiste una dichiarazione attestante che l'illuminazione degli interni, con luce artificiale, risponde a criteri di buona tecnica (norma UNI 10380). i) Impianti termici e di condizionamento i.1 Esiste una dichiarazione attestante:
j) Impianti di distribuzione dei gas Gas medicali j.1 Esiste una dichiarazione attestante :
Si precisa che le bombole devono essere contenute in un apposito locale aerato, dotato di dispositivi di tenuta delle bombole, in ogni caso in conformità alle vigenti normative di sicurezza e prevenzione incendi. Gas combustibili j.2 Esiste una dichiarazione attestante che la distribuzione dei gas combustibili deve avvenire nel rispetto del disposto della legge 16 dicembre 1971 n. 1083 "Norme per la sicurezza di impiego del gas combustibile" e dei decreti aggiuntivi ed in conformità alle norme di prevenzioni incendi". l) Impianti ed apparecchi a pressione l.1 Esiste una dichiarazione attestante che gli impianti e gli apparecchi a pressione sono realizzati e mantenuti in esercizio secondo le norme di prevenzione infortuni desumibili dal Regio Decreto 12 maggio 1927, n. 824 "Approvazione del regolamento per l'esecuzione del R.D. 9 luglio 1926, n. 1331 che costituisce l'Associazione Nazionale per il Controllo della combustione" e dei successivi decreti modificativi ed integrativi con le specificazioni tecniche applicative. m) Impianti elevatori m.1 Esiste una dichiarazione attestante:
n) Manutenzione degli impianti n.1 Esiste una dichiarazione attestante:
AMBULATORI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE Gli obiettivi dell’ambulatorio riflettono il suo ruolo ed identificano la "mission" dello stesso. Costituiscono la base per la pianificazione, la messa in atto e valutazione delle attività erogate. A.1 Esiste un documento in cui il Servizio di assistenza specialistica definisce ed esplicita:
A.2 Gli obiettivi del Servizio sono:
A.3 Gli obiettivi sono orientati a garantire:
A.4 Gli obiettivi sono misurabili mediante:
A.5 Gli obiettivi sono stati definiti con il contributo di tutto il personale del Servizio? A.6. Gli obiettivi sono riesaminati periodicamente? A.7 L’attività di valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione degli operatori interessati? A.8 E’ definito e documentato annualmente il piano di attività del Servizio? A.9 Il piano delle attività esplicita:
A.10 Esistono strumenti informativi sintetici sui servizi erogati contenenti:
A.11 E’ stato definito un metodo integrato con quello dell’Azienda per raccogliere elementi sulla soddisfazione degli utenti (questionari, reclami, suggerimenti, ecc.)? A.12 All’utente vengono fornite le informazioni necessarie all’erogazione delle prestazioni? A.13. L’organico del personale:
A.14 Il personale è rapportato ai volumi ed alle tipologie delle attività previste, secondo criteri specificati per le singole modalità erogative o prestazioni? A.15 Esiste un documento in cui viene definita la programmazione e le caratteristiche di impiego di personale in termini numerici (equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione o qualifica professionale, e per posizione funzionale? A.16 E’ stato predisposto un sistema di controllo di gestione con l’individuazione dei responsabili dei centri di costo? STRUTTURA A.17 Esiste documentazione che la struttura e gli impianti sono a norma di legge? A.18 Esiste documentazione relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? A.19 Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? A.20 Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? A.21 Sono rispettati i requisiti in materia di barriere architettoniche, accessi e sicurezza? A.22 La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna? ATTREZZATURE A.23 La dotazione tecnologica del Servizio è correlata alla tipologia ed al volume delle attività erogate? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO A.24 E’ predisposto un piano di formazione ed aggiornamento del personale? A.25 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio? A.26 Esistono dati sulla partecipazione alle riunioni interne e sulla frequenza all’aggiornamento esterno? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO A.27 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? A.28 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? A.29 Esistono attività di VRQ, di cui tutto il personale deve essere a conoscenza? A.30 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: A.30.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? A.30.2 Produttività di efficienza operativa? A.31 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? A.32 Esiste un sistema di raccolta degli elementi sulla soddisfazione degli utenti (questionari, reclami, ecc.)? SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO A. Direzione generale L’attività di medicina di laboratorio fornisce informazioni ottenute con metodi chimici, fisici e biologici su tessuti o liquidi di origine umana o su materiali connessi alla patologia umana, ai fini della prevenzione, della diagnosi, del monitoraggio della terapia e del decorso della malattia e ai fini della ricerca. Può fornire consulenza su quesiti clinici ed epidemiologici in relazione alle specifiche problematiche di laboratorio. Gli obiettivi del Servizio riflettono il suo ruolo e identificano la "mission" dello stesso. Costituiscono la base per la pianificazione, la messa in atto e valutazione di tutte le attività del Servizio. A.1 Esiste un documento in cui il laboratorio definisce ed esplicita i propri obiettivi ? A.2 Gli obiettivi sono: A.2.1. - basati su specifici bisogni presenti nella popolazione e/o su mandato istituzionale ? A.2.2. -collegati ad indicatori e standard? A.2.3. -contengono la definizione di tempi e risorse necessarie al loro perseguimento? A.2.4. - integrati nel piano generale dell’organizzazione di appartenenza ove esista? A.2.5. - basati su indagini di soddisfazione dell’utente e dell’operatore anche in merito a misure di sicurezza? A.3 Gli obiettivi sono volti a garantire: A.3.1. - la soddisfazione e la sicurezza dell’utente e dell’operatore ? A.3.2. - la qualità tecnica delle prestazioni intesa come qualità analitica e procedure di validazione dei risultati? A.3.3. - la qualità dell’organizzazione? A.4 Gli obiettivi del Servizio sono a conoscenza: A.4.1. - di tutto il personale del Servizio e di tutti gli operatori dell’azienda in cui è inserito il Servizio? A.4.2. - di tutti i potenziali utilizzatori del servizio? A.5. Gli obiettivi del Servizio sono stati discussi in conferenza di Servizio con tutte le componenti del servizio stesso? A.6 Per ogni obiettivo sono stati individuati opportuni indicatori quali: A.6.1. indicatori di risorse? A.6.2. indicatori di attività? A.6.3. indicatori di efficienza? A.6.4. indicatori di efficacia? A.7 Gli obiettivi ed il loro grado di raggiungimento sono riesaminati: A.7.1. ogni quanto tempo? A.7.2. qualora se ne presenti la necessità? A.7.3. apponendo interventi correttivi adeguati e documentati, in caso il riesame individui eventuali scostamenti? A.8 Il laboratorio promuove iniziative in accordo con i clinici per la definizione di profili di esami per le specifiche esigenze cliniche ed epidemiologiche individuando percorsi diagnostici e di monitoraggio? A.9 Ogni esame di laboratorio è periodicamente sottoposto ad uno studio tendente a valutarne i costi, l’aggiornamento della competenza necessaria e, là dove possibile, l’efficacia, l’efficienza? A.10 Il laboratorio valuta e seleziona i metodi analitici più appropriati per le singole esigenze? A.11 Il laboratorio garantisce la correttezza temporale, di finalità e di tecnica degli esami eseguiti? A.12 Sono esplicitamente indicati quali esami il laboratorio decide di non eseguire direttamente e a quali laboratori richiedere tali prestazioni? A.13. Esiste un documento, che chiarisce l’organizzazione generale della struttura, l’eventuale articolazione in dipartimenti, unità operative ecc., i relativi responsabili e le interrelazioni esistenti? A.14. E’ individuato l’organigramma del laboratorio con la sua articolazione ed i rispettivi responsabili? A.15. Il laboratorio ha definito nel registro delle prestazioni di diagnostica di laboratorio le modalità di erogazione del servizio nonché le prestazioni e le altre attività erogate? A.16. In che modo la Direzione del servizio assicura che gli obiettivi siano portati a conoscenza delle altre unità operative ove esistenti e delle organizzazioni esterne rappresentative degli utenti e della popolazione? A.17. Il laboratorio ha definito un piano di lavoro annuale congruente ed integrato, ove necessario, con quello generale dell’Azienda? A.17.1. Il Piano di lavoro contiene: A.17.1.1. la pianificazione delle attività volte a raggiungere gli obiettivi prefissati? A.17.1.2. l’identificazione dei soggetti coinvolti nella pianificazione? A.17.1.3 i responsabili delle suddette attività? A.17.1.4. le risorse assegnate? A.17.2. Sono previste, a scadenze programmate, attività di verifica dello svolgimento e della realizzazione del piano? A.18. Esiste una procedura di gestione dei reclami, integrata con quella dell’azienda, che preveda indagini periodiche per verificare il grado di soddisfazione degli utenti? A.19. Il laboratorio possiede e rende disponibili i seguenti documenti: A.19.1. una raccolta aggiornata delle istruzioni particolari la preparazione del paziente e la corretta raccolta dei campioni biologici? A.19.2. una raccolta aggiornata delle informazioni o precauzioni particolari da adottare destinate ai prelevatori o personale adibito all’accettazione dei campioni? A.20. Per quanto concerne il pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria esistono: A.20.1. informazioni sulle tariffe delle prestazioni? A.20.2. informazioni e facilitazioni sulle modalità di pagamento? A.20.3. informazioni dettagliate sul ritiro dei referti? A.21. E’ stato predisposto un sistema per il controllo di gestione con l’individuazione dei responsabili ed eventualmente dei centri di costo interni al laboratorio? A.22. Sono indicati i responsabili della gestione dei reagenti, dei farmaci e delle sostanze pure? B. CAPACITA’ OPERATIVE B.1. Quante prestazioni svolge annualmente il laboratorio complessivamente? B.2. Quante prestazioni svolge annualmente il laboratorio per ogni settore specializzato autorizzato? C. STRUTTURE C.1. La struttura è adeguata al numero di utenti serviti in modo da consentire un razionale flusso di accesso e di uscita? C.2 Le strutture e l’impiantistica (ambienti, alimentazione elettrica, scarichi ecc.) sono adeguate alle prestazioni erogate? C.3 Sono rispettati i requisiti in materia di barriere architettoniche, accessibilità, sicurezza? C.4 E’ presente la relativa documentazione della messa a norma degli impianti? C.5 Esiste la documentazione relativa alla manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti con indicazione dei responsabili ? D. ATTREZZATURE D.1. La dotazione tecnologica del servizio di medicina di laboratorio deve essere correlata alla tipologia e al volume delle attività erogate nonché corrispondere agli standard di qualità previsti dallo specifico provvedimento regionale. E. FORMAZIONE E.1. E’ documentata l’attività di aggiornamento/formazione continua del personale?
E.2 Il laboratorio svolge e promuove attività di ricerca clinica? F. VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO F.1. E’ stilato un documento che delinea il piano per la qualità del Servizio, integrato in quello generale dell’azienda, ove esista? F.2. E’ individuato un Responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del Servizio? F.3. Sono documentate le iniziative di valutazione e miglioramento della qualità predisposte dal Servizio per le attività interne ed esterne di monitoraggio e prevenzione? F.3.1. Tali iniziative sono rivolte sia alle fasi preanalitiche, che a quelle analitiche e post-analitiche? F.4. Sono individuate e documentate le modalità e le responsabilità di validazione del referto? F.5. Il controllo di qualità interno è svolto per tutti gli analiti il cui risultato viene espresso in termini quantitativi sotto forma di un valore numerico che rappresenti una variabile continua, e per i quali esista allo stato dell’arte un adeguato materiale di controllo? F.6. Sono documentati le modalità di attuazione ed i criteri decisionali del controllo di qualità interno, nonché gli interventi correttivi messi in atto nei casi di non conformità? F.7. L’archiviazione è relativa ai dati originali del controllo di qualità e alla relativa elaborazione? F.8. Il laboratorio partecipa a programmi di Valutazione Esterna di Qualità promossi dalla Regione o, in assenza di questi a programmi validati a livello nazionale o internazionale? F.9. Sono documentate le eventuali azioni correttive per quanto concerne i risultati dei suddetti programmi di valutazione esterna? G - PROCEDURE G.1. Esistono procedure documentate generali di lavoro per:
G.2. Esistono procedure analitiche documentate per:
G.3. Le procedure garantiscono:
ATTIVITA’ DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Le strutture di diagnostica per immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico, utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti e altre tecniche di formazione dell’immagine. Gli obiettivi del Servizio riflettono il suo ruolo e identificano la "mission" dello stesso.Costituiscono la base per la pianificazione, la messa in atto e valutazione di tutte le attività del Servizio. D.0. Esiste un documento in cui il Servizio di diagnostica per immagini definisce ed esplicita:
D.1. Il documento è stato recepito dalla Direzione Generale dell’Azienda? D.2 Gli obiettivi del Servizio sono:
D.3 Gli obiettivi sono volti a garantire:
D.4 Gli obiettivi sono misurabili mediante:
D.5 Gli obiettivi sono comunicati e spiegati:
D.6 Gli obiettivi sono stati definiti:
D.7 Gli obiettivi generali e il loro grado di raggiungimento sono riesaminati: D.7.1 ogni quanto tempo? D.7.2 qualora se ne presenti la necessità? D.7.3 apponendo interventi correttivi adeguati e documentati, in caso il riesame individui eventuali scostamenti? D.8 Gli obiettivi specifici sono riesaminati annualmente e comunque quando necessario? D.9 L’attività di valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione degli operatori interessati? D.10 E’ definito e documentato annualmente il piano di attività del Servizio? D.11 Il piano delle attività esplicita:
D.12 Esistono strumenti informativi sintetici sui servizi erogati contenenti:
D.13 E’ stato definito un metodo integrato con quello dell’Azienda per raccogliere elementi sulla soddisfazione degli utenti (questionari, reclami, suggerimenti, ecc.)? D.14 La Direzione della struttura ha definito l’articolazione organizzativa interna? D.15 Sono definiti il numero e le tipologie delle diverse figure professionali? D.16 Il personale è rapportato ai volumi ed alle tipologie delle attività previste, secondo criteri specificati per le singole modalità erogative o prestazioni? D.17 Esiste un documento in cui viene definita la programmazione e le caratteristiche di impiego di personale in termini numerici (equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione o qualifica professionale, e per posizione funzionale? D.18 Esistono protocolli o linee guida scritte per lo svolgimento delle principali attività del Servizio in rapporto alla generale operatività del Servizio? D.19 E’ stato predisposto un sistema di controllo di gestione con l’individuazione dei responsabili dei centri di costo? D.20 Sono stabilite relazioni funzionali tra le varie articolazioni organizzative interne della Struttura? D.21 Esiste un documento, in caso di effettuazione procedure invasive e/o cruente, che indichi adeguate modalità di approvvigionamento, disinfezione e/o sterilizzazione degli strumenti impiegati? STRUTTURA D.22 Esiste documentazione che la struttura e gli impianti sono a norma di legge relativamente a:
D.23 Esiste documentazione relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? D.24 Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? D.25 Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? D.26 Sono rispettati i requisiti in materia di barriere architettoniche, accessi e sicurezza? D.27 La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna? D.28 I locali e gli spazi della struttura sono correlati alla tipologia e al volume di attività? ATTREZZATURE Il numero delle apparecchiature deve essere commisurato al volume di attività, in modo da garantire il rispetto dei tempi minimi della prestazione erogata a tutela della qualità. D.29 Sono presenti in particolare: D.29.1 generatore A.T. trifase di potenza non inferiore a 30 KW e tavolo di comando? D.29.2 tavolo ribaltabile, preferibilmente telecomandato, con serigrafo, Potter Bucky, intensificatore di brillanza? D.29.3 tubo radiogeno a doppio fuoco anodo rotante? D.29.4 stativo a pavimento o pensile con tubo radiogeno a doppio fuoco e anodo rotante? D.29.5 teleradiografo? D.29.6 dotazione di attrezzature per lo sviluppo e il fissaggio delle pellicole? D.29.7 opportuno corredo di cassette radiografiche con schermi ad elevato potere di rinforzo (es. terre rare)? D.29.8 ortopantomografo? D.29.9 dotazione minima di primo soccorso? D.29.10 apparecchio radiologico portatile nelle strutture di ricovero? D.29.11 due o più sale di radiodiagnostica integrate da apparecchiature o accessori che consentano l’esecuzione di indagini specialistiche diversificate per organo ed apparato? D.29.12 ecografo? D.29.13 color-doppler? D.29.14 due sonde, una per uso internistico ed una per le parti superficiali? D.29.15 una apparecchiatura di radiologia vascolare ed interventistica in presenza di attività di radiologia interventistica? D.29.16 una apparecchiatura di Tomografia Computerizzata? D.29.17 apparecchiatura di Tomografia Computerizzata a tecnologia volumetrica? D.29.18 angiografo tradizionale o digitale? D.29.19 risonanza magnetica? D.29.20 una apparecchiatura di radiologia vascolare ed interventistica? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO D.30 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? D.31 Esiste un programma scritto di formazione del personale? D.32 Esiste un responsabile del programma generale di formazione (ed eventuali responsabili di sottoprogetti), che si può avvalere della consulenza di un gruppo multiprofessionale per la formazione? D.33 Il personale partecipa almeno una volta all’anno ad un corso di formazione sulla gestione delle emergenze, in particolare l’arresto cardio-respiratorio e le reazioni allergiche? D.34 Gli operatori che acquisiscono conoscenza in sedi esterne la trasmettono agli altri operatori e di ciò ne rimane documentazione scritta? D.35 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? D.36 E’ disponibile e facilmente accessibile a tutti gli operatori una dotazione adeguata di libri, riviste e altro materiale didattico/formativo attinente alle attività svolte? D.37 Esistono dati sulla partecipazione alle riunioni interne e sulla frequenza all’aggiornamento esterno? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO D.38 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? D.39 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? D.40 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? D.41 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? D.42 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? D.43 Esistono attività di VRQ, di cui tutto il personale deve essere a conoscenza? D.44 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: D.44.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? D.44.2 Produttività o di efficienza operativa? D.44.3 Efficacia delle prestazioni offerte? D.44.4 Accettabilità da parte dell’utente? D.45 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? D.46 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: D.46.1 Lamentele degli utenti? D.46.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? D.46.3 Eventi indesiderati? ATTIVITA’ DI RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE PREMESSA L’intervento nel settore di Recupero e Rieducazione funzionale riveste peculiarità in quanto è finalizzato a consentire il massimo recupero possibile delle funzioni lese in seguito ad eventi patogeni o lesionali, prevenendo le menomazioni secondarie e curando la disabilità, al di contenere o evitare l'handicap e consentire alla persona disabile la migliore qualità di vita e l'inserimento psico-sociale, attraverso un processo che rispetta tutti i passaggi/interventi necessari sia per un compiuto intervento sanitario che per il successivo passaggio alla fase sociale della riabilitazione. Ambiti di competenza e tipologia di interventi Le fasi del processo in riabilitazione possono essere così definite:
Peraltro le fasi di intervento rispondono peraltro a necessità differenziate relative alle varie categorie di disabilità, cui si trovano a rispondere:
Queste diverse tipologie di interventi riabilitativi comportano la necessità di progettare differenti "livelli" organizzativi ed operativi, come peraltro previsti dal Piano Sanitario Nazionale 1994/1996. In particolare le funzioni espletate, le disabilità trattate, configurano livelli differenziati di intervento/trattamento e prefigurano una rete adeguata di strutture sanitarie che garantiscano il raggiungimento degli obiettivi in tutte le fasi del processo di riabilitazione: trattamento in regime di ricovero per acuti; trattamento in regime di day-hospital; trattamento a domicilio; trattamento in regime ambulatoriale; trattamento in regime di ricovero su pazienti stabilizzati. Gli interventi riabilitativi di 1° livello interessano le disabilità evidenziate ai precedenti punti 4, 5 e 6 e vengono effettuati in forma ambulatoriale. Poiché gli interventi riabilitativi di 1° livello possono rispondere anche alla fase b) del processo riabilitativo (fase intensiva), essi possono essere utilizzati anche per le disabilità evidenziate al punto 2). Le disabilità di cui al punto 3) necessitano altresì di interventi riabilitativi di 1° livello che possono essere svolti in regime ambulatoriale, domiciliare o residenziale. Gli interventi riabilitativi di 2° e 3° livello interessano le disabilità evidenziate ai punti 1) e 2) e vengono effettuati presso strutture sanitarie con organizzazione ospedaliera. Gli interventi di 2° livello riguardano la fase della riabilitazione intensiva e si collocano abitualmente nell'immediata post-acuzie della malattia (v. punto b) su pazienti la cui disabilità può richiedere un ricovero ordinario oppure un day-hospital riabilitativo. Gli interventi di 3° livello interessano i pazienti in fase acuta, per i quali si rende necessario inserire l'intervento riabilitativo preventivo nell'ambito del protocollo terapeutico. In particolare tali interventi riguardano i pazienti afferenti alla Unità Spinali e alle Unità Cerebrolesioni acquisite. Strutture di recupero e rieducazione funzionale di 1° livello A) ATTIVITA’ AMBULATORIALI La struttura di recupero e rieducazione funzionale di 1° livello eroga gli interventi riabilitativi ambulatoriali ai pazienti portatori delle disabilità evidenziate ai punto 4) 5) e 6) della premessa. Gli interventi ambulatoriali sulle disabilità di cui al punto 2) della premessa devono essere trattati in strutture che garantiscano la multidisciplinarietà e la integrazione con la fase ospedaliera. R.1 Le attività di 1° livello integrano la rete delle attività di recupero e rieducazione funzionale assicurando a livello territoriale il completamento dell’iter riabilitativo di 2° livello, al fine di garantire e tutelare il percorso riabilitativo individualizzato? R.2 Esiste un documento il cui il Servizio definisce ed esplicita:
R.3 Il documento è stato recepito dalla Direzione Generale dell’Azienda? R.4 Gli obiettivi del Servizio
R.5 Gli obiettivi sono orientati a garantire:
R.6 Gli obiettivi sono comunicati e spiegati:
R.7 Gli obiettivi sono stati definiti:
R.8 Gli obiettivi sono riesaminati e comunque quanto necessario? R.9 L’attività di valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione degli operatori interessati? R.10 E’ definito e documentato il piano di attività del Servizio? R.11 Il piano delle attività esplicita:
REQUISITI STRUTTURALI La struttura deve essere progettata in funzione dei bisogni dell’utenza e delle diverse tipologie di attività assicurandone uno svolgimento sicuro, efficace ed efficiente. La struttura garantisce sempre la completa fruibilità degli spazi da parte di tutti i possibili utenti affetti dalle diverse tipologie di disabilità; è indispensabile la completa assenza di barriere architettoniche che limitino l'accesso o gli spostamenti dentro la struttura e l'utilizzo sicuro dei vari spazi e servizi. Deve essere garantita la privacy degli utenti. R.12 La struttura è dotata dei seguenti ambienti:
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI R.13 La struttura è dotata delle seguenti attrezzature:
R.14 Nel caso di trattamento delle disabilità che necessitano anche di interventi sui disturbi comunicativi/integrativi, la struttura, oltre alle dotazioni strumentali di cui sopra, è dotata anche delle seguenti attrezzature:
R.15 La struttura è dotata di attrezzatura essenziale per un pronto soccorso di base e per la rianimazione cardio-polmonare? R.16 Esiste documentazione relativa alla manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature in dotazione e dei requisiti di tali procedure? R.17 Esiste inventario di tutti i materiali e attrezzature a disposizione della struttura? R.18 Esiste attrezzatura adeguata per la raccolta differenziata dei rifiuti? REQUISITI ORGANIZZATIVI Un requisito inderogabile è che le strutture sanitarie ambulatoriali devono garantire interventi che comprendono la visita fisiatrica per diagnosi, prognosi e terapia del caso trattato ed un intervento completo riabilitativo, sia in termini di tipologia di prestazioni sia in termini di presa in carico complessiva per tutto l’iter terapeutico previsto e devono essere integrate al progetto riabilitativo attivato dal Servizio di RRF dell’Azienda Sanitaria. Le attività sono espletate con le modalità del lavoro di èquipe. R.19 L’organico del personale è composto da:
R.20 Il personale tecnico è in possesso dei titoli professionali? R.21 E’documentata la correlazione tra le singole figure professionali e gli obiettivi di attività predeterminati dalla struttura sanitaria ambulatoriale? R.22 La tipologia del personale tecnico ed il numero sia dei tecnici che dei medici è correlata alle caratteristiche della disabilità ed al numero dei casi trattati? R.23 E’ garantita la presenza del medico specialista in medicina fisica e riabilitazione per tutta la durata delle attività riabilitative, all’interno della struttura ? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO R.24 Esiste un programma scritto di formazione del personale? R.25 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? R.26 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? R.27 Esiste un programma scritto di aggiornamento professionale del personale? R.28 Il programma di aggiornamento prevede la partecipazione a iniziative annuali gestite dalla struttura o da agenzie formative qualificate? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO R.29 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? R.30 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? R.31 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? R.32 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? R.33 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? R.34 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: R.34.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? R.34.2 Produttività o di efficienza operativa? R.34.3 Efficacia delle prestazioni offerte? R.34.4 Accettabilità da parte dell’utente? R.35 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? R.36 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: R.36.1 Lamentele degli utenti? R.36.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? R.36.3 Eventi indesiderati? B) ATTIVITA’ RESIDENZIALI La funzione svolta è quella di garantire un intervento riabilitativo finalizzato all’ulteriore recupero delle residue capacità funzionali del paziente attraverso un trattamento riabilitativo specializzato di minore intensità (non inferiore a 1 ora) e con una durata del ricovero definita (non superiore di norma a 90 giorni, salvo documentate indicazioni cliniche), in modo sequenziale all’interno dello specifico progetto riabilitativo nonché delle risorse complessive attivate dal Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale dell’Azienda Sanitaria. REQUISITI MINIMI STRUTTURALI R.37 Oltre ai requisiti previsti per le strutture di recupero e rieducazione funzionale di 1° livello, sono presenti:
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI Si rinvia a quanto gia’ previsto per le altre strutture di 1° livello. REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI Le attività residenziali di 1° livello sono espletate con le modalità del lavoro di èquipe. R.38 L’organico del personale (per un nucleo di 40 ospiti) è composto da:
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO R.39 Esiste un programma scritto di formazione del personale? R.40 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? R.41 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? R.42 Esiste un programma scritto di aggiornamento professionale del personale? R.43 Il programma di aggiornamento prevede la partecipazione a iniziative annuali gestite dalla struttura o da agenzie formative qualificate? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO R.44 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? R.45 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? R.46 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? R.47 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? R.48 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? R.49 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: R.49.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? R.49.2 Produttività o di efficienza operativa? R.49.3 Efficacia delle prestazioni offerte? R.49.4 Accettabilità da parte dell’utente? R.50 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? R.51 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: R.51.1 Lamentele degli utenti? R.51.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? R.51.3 Eventi indesiderati? Strutture di Recupero e Rieducazione Funzionale di 2° livello La struttura di recupero e rieducazione funzionale di 2° livello assicura gli interventi riabilitativi a pazienti con disabilità di cui al punto 1) della premessa, intervenendo sia su pazienti ricoverati nelle diverse U.O.A. di degenza, sia in regime di ricovero in posti letto propri, oltre agli interventi riabilitativi già previsti per il 1° livello. Le strutture sanitarie private che operano in regime di degenza devono essere integrate alle altre fasi del processo riabilitativo, mediante protocolli operativi con il Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale dell’Azienda Sanitaria. Al fine di assicurare il pieno espletamento delle funzioni proprie del 2° livello, lo stesso interviene in tutte le fasi del processo di riabilitazione: degenza, day-hospital, ambulatoriale e domiciliare. Conseguentemente gli interventi di 2° livello trovano collocazione in presidi ospedalieri ove siano già presenti funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale. REQUISITI MINIMI STRUTTURALI R.52 Oltre a quanto già previsto per il 1° livello, la struttura è dotata di:
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI Si rimanda a quanto già previsto per le strutture di 1° livello eroganti attività ambulatoriale. R.53 Qualora il Servizio disponga di propri posti-letto, la struttura è dotata di: R.53.1 materassini e cuscini antidecubito? R.53.2 carrozzine ed ausili per la mobilità del paziente? R.53.3 carrello per la gestione dell’emergenza completo di cardiomonitor con defibrillatore e unita’ di ventilazione manuale? R.53.4 carrello per la gestione terapia? R.53.5 carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chirurgico? REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI R.54 Oltre ai requisiti previsti per il 1° livello l’organico è stato integrato ulteriormente per poter rispondere al maggior carico assistenziale conseguente alle disabilità trattate in questo livello? R.55 In presenza di servizio dotato di propri posti letto (modulo di 20 p.l.) la dotazione organica prevede: R.55.1 1 medico fisiatra o specialità equipollente responsabile dell’unità operativa? R.55.2 1 medico fisiatra o specialità equipollente o affine? R.55.3 10 infermieri (di cui 1 caposala)? R.55.4 10 tecnici della riabilitazione (terapisti, massofisioterapisti, logopedisti, ecc.), di cui uno coordinatore? R.55.5 4 ausiliari (di cui il 50% O.T.A.?) R.55.6 un responsabile di raggruppamento (medico fisiatra o specialità equipollente) in presenza di più unità operative, fino a 100 posti letto? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO R.56 Esiste un programma scritto di formazione del personale? R.57 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? R.58 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? R.59 Esiste un programma scritto di aggiornamento professionale del personale? R.60 Il programma di aggiornamento prevede la partecipazione a iniziative annuali gestite dalla struttura o da agenzie formative qualificate? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO R.61 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? R.62 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? R.63 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? R.64 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? R.65 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? R.66 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: R.66.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? R.66.2 Produttività o di efficienza operativa? R.66.3 Efficacia delle prestazioni offerte? R.66.4 Accettabilità da parte dell’utente? R.67 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? R.68 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: R.68.1 Lamentele degli utenti? R.68.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? R.68.3 Eventi indesiderati? Strutture di Recupero e Rieducazione Funzionale di 3° livello Gli interventi riabilitativi riguardano pazienti con disabilità di cui al punto 1) della premessa, afferenti alle Unità Spinali ovvero alle Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite. Conseguentemente tali interventi possono essere effettuati solo da servizi dotati di specifici posti letto e collocati in strutture ospedaliere in possesso dei requisiti di alta specialità di cui al DM 29/1/1992. Le strutture eroganti attività di recupero e rieducazione funzionale di 3° livello svolgono anche le attività di 2° e 1° livello. REQUISITI STRUTTURALI R.69 Oltre ai requisiti individuati per il 2° livello per i servizi dotati di propri posti letto sono previsti:
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI R.70 Oltre ai requisiti previsti per il 1° e il 2° livello comprensivo della degenza sono previste le attrezzature specifiche per l’assistenza dei pazienti medullolesi o cerebrolesi? REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI R.71 Il Personale necessario a garantire l’espletamento delle funzioni del 3° livello (attività di degenza con modulo dotato di 20 posti letto), è composto dal seguente organico minimo:
R.72 L’organico dei tecnici della riabilitazione comprende anche un numero adeguato di logopedisti? R.73 L’attività medica è integrata in modo programmato con le altre specialità competenti? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO R.74 Esiste un programma scritto di formazione del personale? R.75 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? R.76 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? R.77 Esiste un programma scritto di aggiornamento professionale del personale? R.78 Il programma di aggiornamento prevede la partecipazione a iniziative annuali gestite dalla struttura o da agenzie formative qualificate? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO R.79 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? R.80 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? R.81 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? R.82 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? R.83 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? R.84 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: R.84.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? R.84.2 Produttività o di efficienza operativa? R.84.3 Efficacia delle prestazioni offerte? R.84.4 Accettabilità da parte dell’utente? R.85 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? R.86 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: R.86.1 Lamentele degli utenti? R.86.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? R.86.3 Eventi indesiderati? STRUTTURE SOCIO - ASSISTENZIALI A RILIEVO SANITARIO
C. La progettazione dell’intervento prevede il coinvolgimento dell’utente e della sua famiglia? D. Esiste procedura definita per l’acquisizione di notizie cliniche da parte dei familiari? E. Sono previste indagini di soddisfazione degli utenti e/o familiari? F. Esistono forme e modalità di collaborazione e di raccordo con gli altri soggetti e altre risorse tra cui il privato sociale, esistente sul territorio? G. Sono previste attività di aggregazione e relazione all’esterno della struttura? H. Ogni posto letto ha a disposizione armadio guardaroba singolo o anta di armadio multiplo? I. Tutti i posti letto hanno luce individuale funzionante? J. Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? K. Esiste dichiarazione del rispetto dei requisiti in materia di barriere architettoniche? REQUISITI PER LE STRUTTURE DI
RICOVERO OSPEDALIERO
- QUALITA’ STRUTTURALE -
N.B. Effettuare la verifica sulle sole aree oggetto di intervento sciegliendo l’unità di ricovero più distante dai servizi a confronto. I tempi medi di percorrenza possono essere rilevati dalla seguente relazione:
C. è verificata la compatibilita’ dei percorsi all’interno della struttura in base alle seguenti interrelazioni?
D. All’interno dell’organizzazione dipartimentale ove esiste, vi sono ambienti dedicati ad attivita’ di studio, ricerca, didattica, audit? E. Ogni unità di ricovero è sviluppata al piano e almeno il 50% dei servizi igienici sono direttamente collegati alle camere di degenza? F. La struttura del presidio è dotata di idonei vani tecnici che consentono elevata flessibilità impiantistica, almeno nel complesso dei servizi di diagnostica, sale operatorie e terapie intensive? G. Il rapporto tra servizi igienici e posti letto è minimo 0,4? H. Ogni posto letto ha a disposizione armadio guardaroba singolo o anta di armadio multiplo? I. Tutti i letti hanno schienale regolabile? L. Tutti i posti letto hanno luce individuale funzionante? M. Tutti i posti letto sono collegati a dispositivo di chiamata funzionante? N. Il 90% delle camere ha capienza non superiore a due posti letto? O. Il rapporto tra telefoni mobili per uso dei ricoverati e posti letto totali è minimo 0,1? P. Il rapporto tra telefoni fissi per uso dei ricoverati e posti letto totali è minimo 0,05? Q. Sono disponibili, presso la struttura:
- PERSONALIZZAZIONE/UMANIZZAZIONE - R.1 I pazienti dispongono della fornitura sistematica degli accessori completi per la consumazione dei pasti (posate, bicchiere, tovagliolo)? R.2 I pazienti a dieta libera hanno possibilita’ di scelta tra due o più opzioni, per ogni singolo componente del menù, al mattino o al giorno prima rispetto alla somministrazione del pasto? R.3 In almeno il 50% delle U.O. la distribuzione del pranzo ai pazienti avviene dopo le ore 12,00? R.4 In almeno il 50% delle U.O. la distribuzione della cena ai pazienti avviene dopo le ore 19,00? R.5 Esiste procedura definita per l’acquisizione di notizie cliniche da parte dei familiari? R.6 Esiste procedura sistematica di comunicazione al medico di base, che garantisce la continuità terapeutica dopo la dimissione? R.7 E’ documentabile il collegamento funzionale delle U.O di neuropsichiatria con il Dipartimento di Salute Mentale per il proseguimento degli interventi riabilitativi successivamente al ricovero? R.8 Per almeno il 50% delle U.O. è permesso l’ingresso dei visitatori dopo le ore 18,00? R.9 L’apertura ai visitatori, nei giorni feriali, è di almeno tre ore in due distinti periodi? - DIRITTO ALL’INFORMAZIONE - S.1 La consegna della cartella clinica al paziente avviene entro 7 giorni dalla richiesta? S.2 Esistono procedure scritte relative al Consenso Informato del paziente?
Il Servizio di Medicina Nucleare è un complesso strutturale ed organizzativo ad alta tecnologia con scopi diagnostico-valutativi, prognostici e terapeutici, che a tal fine necessita dell’impiego delle proprietà fisiche del nucleo atomico ed in particolare di radionuclidi artificiali in forma "non sigillata". Tali Servizi garantiscono l’attività di diagnostica medico-nucleare nel rispetto integrale della normativa di radioprotezione ai sensi della L. 230/1995. Gli obiettivi del Servizio riflettono il suo ruolo e identificano la "mission" dello stesso. Costituiscono la base per la pianificazione, la messa in atto e valutazione di tutte le attività del Servizio. D.0. Esiste un documento in cui il Servizio di Medicina Nucleare definisce ed esplicita:
D.1. Il documento è stato recepito dalla Direzione Generale dell’Azienda? D.2 Gli obiettivi del Servizio sono:
D.3 Gli obiettivi sono volti a garantire:
D.4 Gli obiettivi sono misurabili mediante:
D.5 Gli obiettivi sono comunicati e spiegati:
D.6 Gli obiettivi sono stati definiti:
D.7 Gli obiettivi generali e il loro grado di raggiungimento sono riesaminati:
D.8 Gli obiettivi specifici sono riesaminati annualmente e comunque quando necessario? D.9 L’attività di valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione degli operatori interessati? D.10 E’ definito e documentato annualmente il piano di attività del Servizio? D.11 Il piano delle attività esplicita:
D.12 Esistono strumenti informativi sintetici sui servizi erogati contenenti:
D.13 E’ stato definito un metodo integrato con quello dell’Azienda per raccogliere elementi sulla soddisfazione degli utenti (questionari, reclami, suggerimenti, ecc.)? D.14. La Direzione della struttura ha definito l’articolazione organizzativa interna? D.15 Sono definiti il numero e le tipologie delle diverse figure professionali? D.16 Il personale è rapportato ai volumi ed alle tipologie delle attività previste, secondo criteri specificati per le singole modalità erogative o prestazioni? D.17 Esiste un documento in cui viene definita la programmazione e le caratteristiche di impiego di personale in termini numerici (equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione o qualifica professionale, e per posizione funzionale? D.18 Esistono protocolli o linee guida scritte per lo svolgimento delle principali attività del Servizio in rapporto alla generale operatività del Servizio? D.19 E’ stato predisposto un sistema di controllo di gestione con l’individuazione del responsabile del centro di costo? D.20 Sono stabilite relazioni funzionali tra le varie articolazioni organizzative interne della Struttura? STRUTTURA D.21 Esiste documentazione che la struttura e gli impianti sono a norma di legge relativamente a:
D.22 Esiste documentazione relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? D.23 Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? D.24 Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? D.25 Sono rispettati i requisiti in materia di barriere architettoniche, accessi e sicurezza? D.26 La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna? D.27 I locali e gli spazi della struttura sono correlati alla tipologia e al volume di attività? ATTREZZATURE Il numero delle apparecchiature deve essere commisurato al volume di attività, in modo da garantire il rispetto dei tempi minimi della prestazione erogata a tutela della qualità. D.28 Oltre alle attrezzature previste per l’autorizzazione:
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO D.29 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? D.30 Esiste un programma scritto di formazione del personale? D.31 Esiste un responsabile del programma generale di formazione (ed eventuali responsabili di sottoprogetti), che si può avvalere della consulenza di un gruppo multiprofessionale per la formazione? D.32 Il personale partecipa almeno una volta all’anno ad un corso di formazione sulla gestione delle emergenze, in particolare l’arresto cardio-respiratorio e le reazioni allergiche? D.33 Gli operatori che acquisiscono conoscenza in sedi esterne la trasmettono agli altri operatori e di ciò ne rimane documentazione scritta? D.34 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? D.35 E’ disponibile e facilmente accessibile a tutti gli operatori una dotazione adeguata di libri, riviste e altro materiale didattico/formativo attinente alle attività svolte? D.36 Esistono dati sulla partecipazione alle riunioni interne e sulla frequenza all’aggiornamento esterno? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO D.37 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? D.38 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? D.39 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? D.40 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? D.41 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? D.42 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: D.42.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? D.42.2 Produttività o di efficienza operativa? D.42.3 Efficacia delle prestazioni offerte? D.42.4 Accettabilità da parte dell’utente? D.43 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? D.44 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: D.44.1 Lamentele degli utenti? D.44.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? D.44.3 Eventi indesiderati? ATTIVITA’ DI RADIOTERAPIA Le strutture di Radioterapia svolgono attività mediante l’impiego di fonti radioattive e di sorgenti di radiazioni ionizzanti ed è diretta al trattamento della malattia neoplastica e, in casi selezionati, al trattamento di patologie non neoplastiche, a carattere malformativo e/o cronico degenerativo. Lo svolgimento dell’attività di Radioterapia deve prevedere il rispetto integrale della normativa di radioprotezione ai sensi della L. 230/1995. Gli obiettivi del Servizio riflettono il suo ruolo e identificano la "mission" dello stesso. Costituiscono la base per la pianificazione, la messa in atto e valutazione di tutte le attività del Servizio. T.0. Esiste un documento in cui il Servizio di Radioterapia definisce ed esplicita:
T.1. Il documento è stato recepito dalla Direzione Generale dell’Azienda? T.2 Gli obiettivi del Servizio sono:
T.3 Gli obiettivi sono volti a garantire:
T.4 Gli obiettivi sono misurabili mediante:
T.5 Gli obiettivi sono comunicati e spiegati:
T.6 Gli obiettivi sono stati definiti:
T.7 Gli obiettivi generali e il loro grado di raggiungimento sono riesaminati:
T.8 Gli obiettivi specifici sono riesaminati annualmente e comunque quando necessario? T.9 L’attività di valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione degli operatori interessati? T.10 E’ definito e documentato annualmente il piano di attività del Servizio? T.11 Il piano delle attività esplicita:
T.12 Esistono strumenti informativi sintetici sui servizi erogati contenenti:
T.13 E’ stato definito un metodo integrato con quello dell’Azienda per raccogliere elementi sulla soddisfazione degli utenti (questionari, reclami, suggerimenti, ecc.)? T.14 La Direzione della struttura ha definito l’articolazione organizzativa interna? T.15 Sono definiti il numero e le tipologie delle diverse figure professionali? T.16 Il personale è rapportato ai volumi ed alle tipologie delle attività previste, secondo criteri specificati per le singole modalità erogative o prestazioni? T.17 Esiste un documento in cui viene definita la programmazione e le caratteristiche di impiego di personale in termini numerici (equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione o qualifica professionale, e per posizione funzionale? T.18 Esistono protocolli o linee guida scritte per lo svolgimento delle principali attività del Servizio in rapporto alla generale operatività del Servizio? T.19 E’ stato predisposto un sistema di controllo di gestione con l’individuazione del responsabile del centro di costo? T.20 Sono stabilite relazioni funzionali tra le varie articolazioni organizzative interne della Struttura? STRUTTURA T.21 Esiste documentazione che la struttura e gli impianti sono a norma di legge relativamente a:
T.22 Esiste documentazione relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? T.23 Esiste un responsabile per gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti? T.24 Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti? T.25 Esiste un reparto con propri posti letto? T.26 Per le attività di curieterapia "a basso rateo di dose" o pulsata esistono:
T.27 Per le attività di curieterapia "ad alto rateo di dose" esiste un locale schermato dedicato? T.28 Sono rispettati i requisiti in materia di barriere architettoniche, accessi e sicurezza? T.29 La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna? T.30 I locali e gli spazi della struttura sono correlati alla tipologia e al volume di attività? ATTREZZATURE Il numero delle apparecchiature deve essere commisurato al volume di attività, in modo da garantire il rispetto dei tempi minimi della prestazione erogata a tutela della qualità. T.31 E’ presente, in particolare, la seguente attrezzature?
T.31.3 un simulatore radiologico? T.31.4 dispositivi personalizzati di immobilizzazione del paziente e di sagomatura campi? T.31.5 un sistema di verifica geometrica dei campi di irradiazione? T.31.6 attrezzature per la gestione delle immagini radiologiche e per la radipprotezione del personale e dei pazienti? T.31.7 un sistema per la misura della dose assoluta? T.31.8 un fantoccio ad acqua telecomandato per il rilievo delle curve e dei profili di dose? T.31.9 apparecchiature per il controllo dosimetrico clinico? T.31.10 apparecchiature per i controlli di qualità di cui all’art.113 del d.lgs. 230/1995? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO T.32 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? T.33 Esiste un programma scritto di formazione del personale? T.34 Esiste un responsabile del programma generale di formazione (ed eventuali responsabili di sottoprogetti), che si può avvalere della consulenza di un gruppo multiprofessionale per la formazione? T.35 Il personale partecipa almeno una volta all’anno ad un corso di formazione sulla gestione delle emergenze, in particolare l’arresto cardio-respiratorio e le reazioni allergiche? T.36 Gli operatori che acquisiscono conoscenza in sedi esterne la trasmettono agli altri operatori e di ciò ne rimane documentazione scritta? T.37 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? T.38 E’ disponibile e facilmente accessibile a tutti gli operatori una dotazione adeguata di libri, riviste e altro materiale didattico/formativo attinente alle attività svolte? T.39 Esistono dati sulla partecipazione alle riunioni interne e sulla frequenza all’aggiornamento esterno? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO T.40 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? T.41 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? T.42 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? T.43 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? T.44. Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? T.45 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: T.45.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? T.45.2 Produttività o di efficienza operativa? T.45.3 Efficacia delle prestazioni offerte? T.45.4 Accettabilità da parte dell’utente? T.46 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? T.47 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: T.47.1 Lamentele degli utenti? T.47.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? T.47.3 Eventi indesiderati? DAY - SURGERY Con il termine Chirurgia di giorno (day-surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, loco-regionale, generale. A.1 Oltre a quanto richiesto dal regime autorizzativo, le strutture che effettuano attività di day surgery posseggono i seguenti requisiti organizzativi: A.1.1 Il personale infermieristico è in possesso dei requisiti di legge (diploma di infermiere professionale) ed il personale di sala operatoria è in possesso di esperienza specifica non inferiore ai tre anni? A.1.2 Il/la caposala è in possesso dei requisiti di legge? A.1.3 I chirurghi delle singole specialità ammesse nel programma di Day Surgery posseggono dimostrata esperienza nella branca di loro competenza con documentata casistica di interventi eseguiti in qualità di primo operatore, praticati presso strutture di ricovero pubbliche o private? A.1.4 Gli anestesisti rianimatori posseggono, oltre alla specializzazione,pratica di almeno tre anni presso strutture di ricovero pubbliche o private? A.2 Il personale medico ed infermieristico ha un rapporto di lavoro dipendente o libero professionale? A.3 I requisiti organizzativi prevedono, oltre alla descrizione dei modelli organizzativi, i seguenti punti: A.3.1 i principi generali dell'organizzazione del lavoro medico ed infermieristico? A.3.2 la qualifica del personale medico ed infermieristico, e le relative responsabilità? A.3.3 le modalità di reperibilità del personale? A.3.4 le modalità di raccolta della documentazione clinica dei pazienti? A.3.5 l'elaborazione dei protocolli di ammissione, cura e dimissione del paziente? A.3.6 la garanzia della continuità delle cure? A.3.7 i protocolli per la gestione delle complicanze e delle emergenze? A.3.8 le modalità di verifica della qualità dei servizi erogati? A.4 L’attività è svolta in coerenza con le linee guida definite a livello regionale? FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO A.5 Esiste un programma scritto di formazione del personale? A.6 Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi e la definizione degli obiettivi? A.7 Esiste documentazione scritta di tutti i programmi di formazione attuati all’interno del Servizio compreso il programma di inserimento per il personale di nuova acquisizione? A.8 Esiste un programma scritto di aggiornamento professionale del personale? A.9 Il programma di aggiornamento prevede la partecipazione a iniziative annuali gestite dalla struttura o da agenzie formative qualificate? VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO A.10 E’ definito e documentato un programma per il miglioramento continuo della qualità del servizio? A.11 E’ individuato un responsabile del coordinamento e della promozione della qualità del servizio? A.12 Il documento della qualità del servizio viene aggiornato periodicamente sulla base delle necessità dell’utente e dei risultati dell’attività di valutazione predisposte dal servizio? A.13 Esiste un progetto di valutazione all’interno del Servizio focalizzato sulla corrispondenza ai bisogni e agli obiettivi del Servizio stesso? A.14 Il progetto di valutazione è integrato con quello dell’azienda, laddove esso esista, e opportunamente documentato? A.15 Esistono attività di VRQ, di cui tutto il personale deve essere a conoscenza? A.16 Esistono sistemi di monitoraggio delle attività con un adeguato sistema di indicatori relativi a: A.16.1 Risorse (personale, strutture e attrezzature)? A.16.2 Produttività o di efficienza operativa? A.16.3 Efficacia delle prestazioni offerte? A.16.4 Accettabilità da parte dell’utente? A.17 Esiste documentazione sui cambiamenti derivati dalle attività di valutazione? A.18 Esiste un sistema di raccolta e registrazione di: A.18.1 Lamentele degli utenti? A.18.2 Disfunzioni delle attrezzature e strutture? A.18.3 Eventi indesiderati? REQUISITI PER LE
STRUTTURE DI RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO E/O DIURNO
QUALITA’ STRUTTURALE, TECNOLOGICA E ORGANIZZATIVA
PERSONALIZZAZIONE/UMANIZZAZIONE
F. Sono previste attività di aggregazione e relazione all’esterno della struttura? PRESIDI DI TUTELA DELLA
SALUTE MENTALE: Esplica le funzioni terapeutico riabilitative e socio-riabilitative per utenti di esclusiva competenza psichiatrica, come indicato dal D.P.R. 7.4.1994, per il trattamento di situazioni di acuzie o di emergenza per le quali non risulti utile il ricovero ospedaliero, per fasi di assistenza protratta successive al ricovero ospedaliero, per l’attuazione di programma terapeutico-riabilitativi di medio-lungo periodo comprese le funzioni riabilitative ospedaliere con il riconoscimento dei posti letto equivalenti. Le strutture residenziali Psichiatriche denominate Comunità Protette Psichiatriche di tipo A o B erogano interventi terapeutici-riabilitativi: A) elevata intensità terapeutica ed intervento riabilitativo; tempo di permanenza definito sulla base del progetto terapeutico e comunque non superiore a 36 mesi; rivolta di norma ad ospitare pazienti in fase sub-acuta o iniziale del progetto riabilitativo; B) medio livello di protezione e di intervento riabilitativo; tempo di permanenza più prolungato in funzione del progetto terapeutico; di norma ospita pazienti in fase più avanzata del percorso riabilitativo. L’obiettivo di queste strutture è di intervenire sul paziente al fine di evitare la cronicizzazione e quindi l’istituzionalizzazione, per ogni singolo paziente, sulla base del progetto terapeutico-riabilitativo praticato presso la struttura che predispone un programma terapeutico-riabilitativo personalizzato: A.1 Il progetto terapeutico-riabilitativo:
A.2 Gli obiettivi del presidio:
A.3 Gli obiettivi sono orientati a garantire:
A.4 Gli obiettivi sono stati comunicati e spiegati:
A.5 La valutazione degli obiettivi è svolta con la partecipazione di tutte le parti coinvolte? A.6 Il programma del progetto terapeutico-riabilitativo esplicita:
REQUISITI MINIMI STRUTTURALI a.1 La struttura è collocata nel normale contesto dell’interland urbano, in centri cittadini o in zona agricola? a.2 Le camere sono personalizzate? a.3 Gli arredi sono di tipo non ospedaliero? REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI b.1 La struttura assicura la presenza di personale di assistenza nelle 24 ore? b.2 Il regolamento della struttura comprende il progetto terapeutico-riabilitativo che viene praticato presso il presidio? b.3 Nell’ambito della riabilitazione è previsto l’utilizzo delle infrastrutture presenti sul territorio (es. piscine, cinema, ecc.)? Allegato 3 1) MODALITA’ PER L’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ SANITARIE PRIVATE In materia di autorizzazione all’esercizio delle attività di spedalità privata trova immediata applicazione quanto previsto in D.P.R. 14 gennaio 1997, in quanto compatibile con le disposizioni di cui alla l.r. 5/1987 recante "Disciplina delle case di cura private", come da testo di cui all’Allegato 1 al presente provvedimento da applicare in forma coordinata con il testo della citata l.r. 5/1987 vigente e relativi atti di integrazione ed attuazione. Il Consiglio regionale assegna il termine di anni due dalla data di pubblicazione del presente provvedimento consiliare per la emanazione di nuova legge regionale in materia per il recepimento delle disposizioni del D.P.R. 14.1.1997 non compatibili con quanto previsto in l.r. 5/1987 e la necessaria adozione di norme di adeguamento alla realtà specifica della Regione Piemonte. Sino all’emanazione della predetta legge regionale alle Case di Cura private, non sono applicabili le norme in materia di Pronto Soccorso ospedaliero. In materia di autorizzazione all’esercizio delle attività di laboratorio di analisi cliniche, considerato l’integrale soddisfacimento dei requisiti minimi autorizzativi di cui all’atto di indirizzo e coordinamento del D.P.R. 14.1.1997 con le disposizioni di cui alla l.r. 55/1987 recante "Requisiti minimi dei laboratori di analisi di cui al D.P.C.M. 10 febbraio 1984", successivamente modificata con l.r. 24 luglio 1996 n. 50, continua a trovare piena applicazione la normativa regionale sopraindicata. Il Consiglio regionale assegna il termine di due anni dalla data di pubblicazione del presente provvedimento consiliare per l’emanazione di nuova legge regionale in materia di laboratorio analisi per l’adozione di nuove norme di sviluppo e di dettaglio, considerata la necessità di adeguare la normativa vigente regionale alle innovazioni tecnologiche e scientifiche intercorse nell’ultimo periodo. 1.A CONFERMA AUTORIZZATIVA PER LE STRUTTURE SANITARIE PRIVATE Entro il termine di 240 giorni dalla pubblicazione del provvedimento consiliare, i rappresentanti legali delle strutture sanitarie private già autorizzate devono dichiarare il pieno recepimento e disposizioni di applicazione dei requisiti minimi organizzativi e gestionali di cui al D.P.R. 14.1.1997 come contenuti nell’Allegato 1 al presente provvedimento. Entro il termine di 240 giorni dalla data di pubblicazione dello stesso provvedimento consiliare i rappresentanti legali delle strutture medesime devono presentare, dichiarazione ed eventuale progetto di adeguamento delle strutture, entro i termini massimi previsti dal D.P.R. 14.1.1997, ai requisiti strutturali ed impiantistici di cui all’Allegato 1 al presente provvedimento, con indicazione della relativa copertura finanziaria. 1.B NUOVE AUTORIZZAZIONI PER STRUTTURE SANITARIE PRIVATE L’applicazione della disciplina contenuta nel D.P.R. 14.1.1997, così come recepita nell’Allegato 1 al presente provvedimento, trova immediata ed integrale applicazione nel caso di realizzazione di nuove strutture e di ampliamento o trasformazione di strutture già esistenti, come stabilito all’art. 3 comma 2 dello stesso D.P.R.. Nel caso di ampliamento o trasformazione, l’applicazione della nuova disciplina riguarda la parte oggetto di ampliamento o di trasformazione. Per ampliamento si intende un aumento del numero dei posti letto o l’attivazione di funzioni sanitarie aggiuntive rispetto a quelle precedentemente svolte; per trasformazione si intende la modifica delle funzioni sanitarie già autorizzate o il cambio d’uso, con o senza lavori, degli edifici o di parte di essi destinati a ospitare nuove funzioni sanitarie. Le funzioni sanitarie sono quelle previste nell’Allegato 1 al presente provvedimento. 1.C DISPOSIZIONI PER LA VERIFICA DEI REQUISITI AUTORIZZATIVI Il Consiglio regionale fissa il termine di 180 giorni dalla data di pubblicazione del provvedimento consiliare per l’adozione da parte della Giunta regionale, sentita la competente Commissione, di un protocollo di controllo e/o vigilanza contenente anche indicazioni sulla formazione degli addetti (anche ai fini dell’omogeneità di comportamento sul territorio regionale) e sulle modalità operative da parte delle Aziende Sanitarie Regionali per l’espletamento delle necessarie azioni di verifica sul possesso dei requisiti da parte delle strutture sanitarie private in relazione ai punti 1.A e 1.B, e sulla appropriatezza delle prestazioni in relazione alla loro efficacia e a logiche di ottimizzazione e contenimento della spesa. 2) MODALITA’ DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE I requisiti ulteriori per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’Allegato 2/A al presente provvedimento "Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi ulteriori per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private" sono applicabili in via sperimentale per il periodo di anni due a partire dalla data di pubblicazione del provvedimento stesso. I Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Regionali sono tenuti a presentare richiesta di accreditamento entro il periodo di anni due a partire dalla data di pubblicazione della presente deliberazione. Parimenti i rappresentanti legali delle strutture sanitarie private che intendono presentare istanza di accreditamento dovranno effettuarlo nel medesimo periodo. I rappresentanti legali delle strutture sanitarie private provvisoriamente accreditate di cui alla D.G.R. 77-10766 del 22.7.1996 e D.G.R. 156-21885 del 6.8.1997 e successive integrazioni che, entro il termine suddetto di anni due non abbiano inoltrato richiesta di partecipazione alla sperimentazione, potranno continuare ad operare esclusivamente in regime privatistico, fermo restando l’obbligo di presentare istanza di conferma autorizzativa di cui al punto 1.A. 2.A ITER PROCEDURALE PER LA PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE I Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Regionali entro il termine di anni 2 dovranno adottare specifico provvedimento che contenga sia il pieno recepimento dei requisiti "ulteriori" d’ordine organizzativo e tecnologico per l’accreditamento di cui al D.P.R. 14.1.1997 come contenuti nell’Allegato 2/A al presente provvedimento "Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi ulteriori per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private", nonché la descrizione dello stato di fatto e individuazione delle azioni conseguenti per l’adeguamento delle strutture ai requisiti strutturali ed impiantistici di esercizio, come contenuti nel predetto Allegato 2/A, entro i termini massimi previsti in D.P.R. 14.1.1997 e tenendo conto dei finanziamenti già previsti dal programma straordinario di investimenti ex art. 20 della legge 11 marzo 1998, n. 97 e delle ulteriori risorse disponibili nel quinquennio. STRUTTURE SANITARIE PRIVATE I rappresentanti legali delle strutture sanitarie private, entro il termine di anni due, dovranno presentare richiesta di accreditamento contenente il pieno recepimento e disposizioni di applicazione dei requisiti "ulteriori" di carattere organizzativo, gestionale e tecnologico di cui al D.P.R. 14.1.1997 come contenuti in Allegato 2/A al presente provvedimento "Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi ulteriori per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private", nonché l’eventuale progetto preliminare di adeguamento della struttura ai requisiti strutturali ed impiantistici di cui al predetto Allegato 2/A, con indicazione della relativa copertura finanziaria. 3) MODALITA’ DI ACCERTAMENTO DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO Con apposito provvedimento di Giunta regionale, sentita la Commissione consiliare competente, verranno individuati modalità, criteri ed i soggetti opportunamente ed adeguatamente formati per l’espletamento degli accertamenti finalizzati alla verifica sul possesso o sull’avvenuto adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche e private ai requisiti di accreditamento di cui all’Allegato 2/A al presente provvedimento "Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi ulteriori per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private". L’accertamento, da espletarsi nel periodo definito di anni due per la sperimentazione, costituisce indispensabile riferimento per l’ingresso a regime del nuovo sistema di accreditamento, da disciplinare con legge regionale, recante l’istituzione dell’elenco regionale delle strutture sanitarie accreditate per la contrattazione, nel rispetto degli indirizzi di programmazione e delle disposizioni regionali, con le Aziende Sanitarie Regionali per l’erogazione delle prestazioni sanitarie contemplate dai livelli di assistenza, recante altresì livelli differenziati di classificazione delle aree accreditate con applicazione di parametri di valutazione ponderati, anche al fine di applicazione di tariffe differenziate. Il possesso di tutti i requisiti d’ordine organizzativo, funzionale e strutturale, di cui all’allegato 2/A, corrisponde al livello massimo di accreditamento. Con provvedimento di Giunta regionale, sentita la Commissione consiliare competente, saranno definiti i criteri di graduazione del livello di accreditamento, e relative tariffe, in relazione alla valutazione ponderale dei requisiti stessi posseduti. Tali parametri ed i criteri di valutazione saranno determinati con provvedimento della Giunta regionale, da adottare entro 180 giorni dalla pubblicazione della presente deliberazione. |
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Deliberazione Consiglio Regionale n° 616 - 3149 - Regione Piemonte |
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emanata da: |
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Consiglio Regionale Piemonte |
"In
primo piano" aprile 2002 |
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