Sebbene dall’esame critico delle sostanze chimiche in uso in studi medici ed odontoiatrici non sia emerso utilizzo di prodotti etichettati come R45 o R49, riteniamo comunque utile proporre una linea guida per la valutazione di tale rischio.

Questa problematica, che ricorre nell’ambito della valutazione di rischi di diversa natura (anche se il capitolo dei rischi chimici la vede particolarmente rappresentata), presenta aspetti peculiari, determinati, in buona parte, dall’applicazione delle proposte avanzate nel documento della Conferenza Stato/Regioni relativo al D.Lgs 626/94.

Gli estensori della sezione dedicata ai carcinogeni hanno infatti stabilito che, considerata, da un lato, la difficoltà nel definire una soglia di non effetto, e dall’altro i problemi relativi all’interpretazione di curve dose-risposta in caso di esposizione a basse dosi, fosse opportuno proporre una diversa definizione dell’art. 63 del D.Lgs, meglio titolato come "valutazione dell’esposizione" anziché "valutazione del rischio" (cioè della probabilità che, per una data esposizione, si verifichi un determinato effetto).

Gli obbiettivi della valutazione dell’esposizione sono:

- giudicare se la concentrazione di carcinogeni rispettivamente nei materiali e negli ambienti di lavoro è contenuta al livello minimo tecnicamente raggiungibile;

- identificare gli esposti che vengono iscritti nel registro di cui all’articolo 70.

La valutazione dell’esposizione deve essere condotta secondo le indicazioni riportate all’art. 63 e pertanto deve tenere conto:

- delle caratteristiche delle lavorazioni;

- dei quantitativi di agenti carcinogeni prodotti ovvero utilizzati;

- del loro stato di aggregazione e della relativa possibilità di rilascio;

- della loro concentrazione;

- della durata e della frequenza dell’esposizione;

- della capacità degli stessi di penetrare nell’organismo per le diverse vie di assorbimento.

Nel presente modello di valutazione, questi aspetti sono complessivamente considerati nell’ambito dei fattori "Frequenza/Durata" e "Probabilità", che si applicano al fattore "Gravità", cui, nel caso dei carcinogeni, viene costantemente assegnato il valore massimo - pari a 5 - anche se un sistema di valutazione incentrato sull’esclusiva valutazione dell’esposizione renderebbe pleonastica la definizione di un criterio di "gravità" per ogni singolo agente carcinogeno identificato.

Potrebbe infatti essere considerata sufficiente l’applicazione di un sistema dicotomico che preveda la possibilità, o meno, di esposizione con automatica iscrizione nel Registro.
Tuttavia, a tale riguardo, una valutazione realistica non può prescindere, a nostro avviso, dal confronto dei reali valori di esposizione con le concentrazioni presenti negli ambienti di vita, almeno per le situazioni in cui si prefigura come prevalente l’esposizione per via inalatoria.

L’adozione di questo criterio consente non solo di praticare una discriminazione fra esposti e non esposti (lavoratori con livelli ambientali inferiori a quelli relativi alla popolazione generale), ma altresì di definire diversi gradienti di esposizione.

Questa sezione è dedicata alla valutazione del rischio connesso con la presenza di polveri o fibre aerodisperse (intendendosi per "polvere" un aerosol solido, prodotto dalla frammentazione di un solido ovvero dalla movimentazione di materiali pulverulenti inorganici od organici) caratterizzato dal fatto di avere come organo bersaglio esclusivo l’apparato respiratorio, in una o ambedue le componenti: vie aeree e interstizio polmonare. Riteniamo che questo aspetto non sia di per sè rilevante in questo campo di attività del dentista, tranne che per quelle situazioni in cui, in uno studio dentistico venissero, in qualsiasi modo, svolti lavori di tipo odototecnico, con allestimento di protesi fisse e mobili***.

In riferimento allo schema generale di valutazione della pericolosità intrinseca delle noxae patogene professionali, polveri e fibre sono state suddivise, sulla base dei dati di letteratura e dell’esperienza diretta degli Autori, secondo il seguente schema - classe di gravità 1: polveri e fibre non classificabili nelle altre classi

- classe di gravità 2: polveri "inerti" (contenuto in silice cristallina < 1 %), silicati non fibrosi (se esenti da asbesto e con silice cristallina < 1 %) eccetto il talco, fibre organiche artificiali respirabili, fibre e polveri organiche naturali asmogene

- classe di gravità 3: fibre minerali artificiali eccetto le fibre ceramiche, talco non asbestiforme e con silice cristallina < 1 %, metalli duri, polveri agenti di alveoliti allergiche

- classe di gravità 4: silice cristallina, fibre ceramiche

- classe di gravità 5: asbesti.

Con riferimento specifico all’attività di odontoiatra si ritiene che possa prefigurarsi esclusivamente una esposizione a polveri classificabili nella categoria 2, cioè di polveri "inerti", a contenuto in silice inferiore all’1 %.

E’ la quella standard impiegata anche per altri rischi.

La "probabilità" che polveri o fibre possano determinare un "danno" è funzione, oltre che della loro "tossicità" intrinseca (valutata nel paragrafo Gravità), della dose cui il soggetto è esposto: il flusso operativo proposto è pertanto centrato sulla valutazione (misurata o stimata) di tale dose. Anche in questo caso, non essendo verosimilmente disponibili misure ambientali, è indispensabile ricorrere ad un livello di probabilità stimata che, in un ipotetico intervallo da 1 a 5, si collochi costantemente al valore 1 considerate le minime quantità di polveri aerodisperse.

La Probabilità stimata deve essere "corretta" in funzione

- del tipo di processo

- senza apporto di energia meccanica (0)

- con apporto di energia meccanica (+0,5)

- dello stato fisico della sostanza, in rapporto alla respirabilità

- granuli o scaglie (+ 0,5)

- polveri o fibre respirabili (+2)

- dell’utilizzo di Dispositivi di protezione individuale (come per il rischio chimico).

Gli esercenti le professioni sanitarie sono potenzialmente esposti a rischio di infezioni in conseguenza del possibile contatto con materiali biologici infetti.

Gli studi e le evidenze epidemiologiche disponibili riguardano essenzialmente i virus dell’epatite (soprattutto HBV, ma anche HAV ed ora HCV) ed il virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV).

Nel flusso di valutazione del rischio sono valutabili tutti i possibili agenti patogeni con riferimento alla loro classificazione riportata nell’allegato 11 del D.Lgs 626/94. E’ altresì possibile comprendere nel fattore modalità/probabilità, tutte le possibili condizioni di esposizione nelle diverse attività di pertinenza del personale sanitario quali la terapia parenterale, le pratiche di vaccinazione (ad esempio somministrazione orale di vaccini antipoliomielite), nonché la possibilità di contagio da pazienti infetti in fase prodromica o acuta.

In particolare, per gli studi odontoiatrici, sono riportati in letteratura, da oltre vent’anni, casi di epatite virale riguardanti odontoiatri, assistenti di poltrona ed igienisti dentali.

I dati disponibili relativi alla positività sierologica per pregressa HBV variano in modo considerevole in relazione alla provenienza geografica (anche il 58.5 % per gli odontoiatri filippini, nel 1984) ed al tipo di attività (in Australia, nel 1987, 8.2% per gli odontoiatri liberi professionisti, 16.8 % per gli odontoiatri ospedalieri, 2 % per le assistenti di poltrona). Dati analoghi sono disponibili per l’HAV.
A fronte di un potenziale rischio non trascurabile, l’attuale disponibilità di vaccini sicuri per l’HBV e l’HAV suggerisce l’opportunità di una profilassi sistematica per gli odontoiatri e per il personale non medico dello studio: si ricorda, tuttavia, che la vaccinazione antiepatitica non è obbligatoria per legge e non può essere imposta ma solo consigliata. E’ inoltre indispensabile ripetere la valutazione sierologica dopo il vaccino, in quanto in una percentuale significativa di casi (10-20 %) la vaccinazione per l’HBV non produce l’immunizzazione.

Le infezioni da HIV costituiscono un problema rilevante per gli esercenti professioni sanitarie.

In una recente revisione della letteratura [5] sono riportati

- per il periodo 1981/93, negli Stati Uniti - 39 casi di sieroconversione documentata (nessuno fra gli odontoiatri) e 81 casi di possibili infezioni professionali in operatori sanitari (6 dei quali riguardavano operatori del settore odontoiatrico). Dei 39 casi di sieroconversione documentata, 34 derivavano da punture percutanee, 4 da introduzione attraverso le mucose, 1 da ambedue le vie. Un’analisi statistica ha permesso di stimare il rischio di sieroconversione a seguito di puntura percutanea (0,3 % ovvero una infezione ogni 325 punture di ago) o di introduzione attraverso le mucose (0,05 %).

E’ stato proposto un modello deterministico [6] volto a stimare il rischio di contrarre HBV o HIV da parte dell’odontoiatra.

Il rischio cumulativo è calcolato in base a:

- probabilità che ogni singolo paziente possa essere infetto;

- probabilità che il dentista possa subire una lesione percutanea durante la terapia di un singolo paziente;

- probabilità di una trasmissione virale attraverso la lesione percutanea;

- numero di visite per ogni paziente;

- numero di pazienti trattati.

Il modello è stato studiato al fine di rispondere a due quesiti essenziali:

1. qual’è la probabilità di infezione derivante dalla normale attività quotidiana in contatto con pazienti per cui non sono disponibili o documentate informazioni cliniche su una possibile infezione latente da HBV o HIV;

2. qual è il rischio di infezione derivante dal trattamento di pazienti infetti.

I risultati del modello sono ottenuti applicando le stime di prevalenza, negli Stati Uniti, delle patologie in oggetto e riferiscono di un rischio cumulativo annuale dello 0,006 % per l’HIV e dello 0,34 % per l’HBV, in caso di trattamenti odontoiatrici su pazienti di cui non è noto il profilo sierologico.

Il rischio cumulativo derivante dal trattamento di pazienti infetti è invece calcolato, sulla base di 5000 visite teroriche, nella misura del 3,82 % per l’HIV e del 79 % per l’HBV. I risultati di questa analisi indicano che il rischio di contrarre infezione da HIV è da considerarsi estremamente basso, nell’attività routinaria quotidiana, e basso nel trattamento di popolazioni selezionate, infette. Il rischio di infezione da HBV, anche se basso in termini assoluti, appare preponderante per entrambe le tipologie di attività ipotizzate, a causa della maggiore trasmissività di questo virus rispetto all’HIV.

Da questi e dagli altri studi disponibili in letteratura si può ritenere ragionevolmente basso il rischio da HIV per il personale degli studi odontoiatrici: ciò non di meno, risulta indispensabile l’applicazione costante di tutte quelle misure specificatamente rivolte al controllo dell’infezione, quali l’utilizzo di dispositivi di protezione individuale (guanti, occhiali, maschere), la sterilizzazione dello strumentario e la disinfezione delle superfici, considerando qualsiasi paziente come se fosse portatore di infezione da HIV.

Per la valutazione dell’indice di gravità si è fattoriferimento al raggruppamento degli agenti biologici incluso nello stesso D.Lgs. 626/94.

In relazione alla categorizzazione di base del fattore "pericolo" usata nel presente procedimento valutativo (a cui si rimanda), sono stati assegnati i seguenti punteggi:

- Agenti del gruppo 1 gravità 0

- Agenti del gruppo 2 gravità 1

- Agenti del gruppo 3 gravità 3

- Agenti del gruppo 4 gravità 5

- Al contatto con materiali biologici umani non testati (situazione ricorrente in ogni studio medico od odontoiatrico) si attribuisce un fattore gravità pari a 3 (in conseguenza della possibile presenza di virus delle epatiti B e C e del HIV). E’ considerato estremamente improbabile il contatto con agenti del gruppo 4.

L’apparente incongruenza (peraltro contenuta nello stesso D.Lgs 626/94) di considerare alla stessa stregua agenti patogeni così diversi quali, per esempio, l’HBV, per il quale esiste una efficace profilassi vaccinale, e l’HIV, rappresenta evidentemente

una valutazione ponderata del legislatore, in relazione alla infettività dell’agente stesso, alla prevalenza nella popolazione ed alla sua trasmissibilità.

Non è comunque parso nè opportuno nè legittimo modificare (nella sostanza) il contenuto del testo di legge.

L’indice di durata / frequenza è quello standard.

La questione discriminante, nell’intento di valutare l’effettivo rischio biologico, è quella relativa alla "volontarietà" dell’esposizione agli agenti patogeni.

Intendiamo per "volontarietà" l’uso deliberato (secondo la lettera del D.L.gs 626/94), ossia la consapevolezza dell’uso di materiale biologico sicuramente contaminato, in contrasto con la possibilità di maneggiare materiali, ovvero campioni biologici o tessuti (prevalentemente ma non esclusivamente umani) potenzialmente, ma non sicuramente, infetti.

Per coloro che durante il loro esercizio professionale hanno la possibilità potenziale (ma non deliberata) di entrare in contatto con gli agenti biologici tabellati il fattore di probabilità appare ragionevolmente rapportabile a 3 nella scala a 5 punti.

Riduzioni di tale valore potranno determinarsi a seguito dell’adozione di particolari Dispositivi di Prevenzione Tecnica e di procedure di lavoro cautelative standardizzate (-1), e del corretto uso dei DPI (-1).

Qualora le condizioni preventive siano ritenute efficaci, il livello di probabilità, per questo settore, sarà pertanto da ritenersi pari ad 1.

Eventuali infezioni pregresse recenti (ultimi tre anni) nel personale dello studio, attribuibili ad esposizione professionale, comportano l’introduzine di un fattore peggiorativo pari a 1.

Negli ultimi anni, l’aumentato utilizzo di guanti in gomma in particolare nell’ambito degli operatori sanitari ha visto il moltiplicarsi di segnalazioni di patologia cutanea e respiratoria da sensibilizzazione a componenti dei guanti in gomma.

Le patologie cutanee imputabili all’uso dei guanti possono essere di tipo irritativo, legate a fattori di tipo meccanico e alla macerazione della cute per difetto di traspirazione e di tipo allergico.

Le dermatiti allergiche da contatto o eczemi da contatto sono legate ad una sensibilizzazione di tipo ritardato, si manifestano clinicamente come manifestazioni eritematovescicolose, pruriginose, spesso essudanti, che compaiono nella zona di contatto e provocano in una fase successiva desquamazione cutanea.

L’eczema da contatto rappresenta la dermatite di maggiore rilievo tra gli operatori sanitari con prevalenze anche del 45% in alcuni gruppi di lavoratori ospedalieri.

Le reazioni allergiche possono essere anche di tipo immediato legate ad anticorpi IgE e si manifestano non solo con interessamento cutaneo localizzato alla sede di contatto o generalizzato, a tipo orticarioide ed edema angioneurotico, ma anche con sintomi respiratori (oculorinite ed asma) e sintomi sistemici (anafilassi).

La dermatite da contatto (DAC) o eczema da contatto può essere di natura irritativa o allergica nei confronti degli additivi chimici della gomma, può avere una evoluzione acuta, subacuta o cronica, spesso con andamento recidivante, la forma acuta si manifesta con eritema ed edema, vescicolazione e successiva essudazione sierosa, formazione di croste e desquamazione, è presente prurito di diversa entità. L’evoluzione verso la forma cronica si caratterizza per il prevalere di fenomeni di ipercheratosi con desquamazione e fissurazione della cute. Il quadro può complicarsi per la sovrapposizione di infezioni batteriche o micotiche.

Le sedi più colpite sono quelle che vengono più direttamente a contatto con gli agenti lesivi: nel caso dei guanti, nel 90% dei casi sono interessati le mani, i polsi, talora gli avambracci.

Le manifestazioni cliniche da sensibilizzazione al lattice (IgE mediate) non sono limitate all’orticaria localizzata alla sede di contatto, ma possono dare sintomi sistemici a carico della cute e delle mucose, dell’apparato respiratorio (asma ed oculorinite allergica) e dell’apparato cardiovascolare, fino allo shock anafilattico in occasione di interventi chirurgici o di procedure diagnostiche di tipo medico o radiologico.

La prevenzione delle suddette patologie può essere effettuata mediante l’uso di guanti ipoallergenici, guanti in lattice rivestiti internamente con polimeri sintetici quali poliuretani o gel colloidali.

Nei soggetti sensibilizzati possono essere impiegati guanti sintetici in polivinilcloruro o in politene; le difese cutanee possono essere inoltre aumentate mediante l’uso di prodotti barriera.

Debbono inoltre essere considerati anche gli aspetti relativi alla possibilità di induzione di manifestazioni allergiche a carico delle vie aeree (rinite, asma) e delle congiuntive in collaboratori o colleghi di lavoro sensibilizzati al lattice, che lavorino in prossimità di soggetti che adottino guanti in lattice lubrificati con polveri.

Il Dlgs 277/91 che regolamenta nel nostro Paese la sorveglianza da attuarsi nei luoghi di lavoro ove si configuri una possibile esposizione a rumore prevede che si effettuino delle misure per valutare il livello di inquinamento acustico nel luogo di lavoro (mediante indagine fonometrica), la successiva definizione dei livelli di esposizione giornaliera per ogni singolo lavoratore, l’attuazione di una serie di misure preventive di tipo tecnico e, a volte, la sorveglianza sanitaria degli esposti a livelli di rumorosità superiori a 80dB.

Nella tabella che segue vengono riassunti i provvedimenti preventivi da attuarsi per legge a seconda del valore di esposizione riscontrato nell’ambiente di lavoro.

Nel caso specifico degli studi medici ed odontoiarici si ritiene di potere affermare che normalmente la rumorosità ambientale è contenuta entro valori al di sotto degli 80 dB.

Viene attribuito un punteggio fisso pari a 3 in considerazione del fatto che l’esposizione a rumore può comportare "lesioni irreversibili", senza comunque giungere alla cofosi.

La durata della esposizione al rischio può essere considerata fissa, cioè sempre quattro, poiché la esposizione quotidiana personale di un lavoratore al rumore (LEP, d) è misurata, calcolata e riferita a 8 ore giornaliere, così come ricordato dall’art. 39 del D.Lvo 277/91.

Poiché il rumore è, ai sensi del citato D.Lvo 277/91, con certezza noto nella sua entità, è possibile modulare il fattore Modalità/probabilità in base agli effetti prevedibilmente conseguenti allo specifico livello di inquinamento sonoro registrato.

Sulla base di quanto specificato al Capo IV, artt. 41, 42, 43 e 44 di tale decreto e di quanto riportato dalla letteratura scientifica più accreditata, possiamo evidenziare un livello di probabilità 0 per valori di LEP, d inferiori a 80 dBA, un livello 0,5 per valori compresi tra 80 e 82 dBA, un livello 1 per valori compresi fra 82 e 84 dBA, un livello 2 per valori compresi tra 85 e 90 dBA, un livello 3 per valori compresi tra 91 e 95 dBA, un livello 4 per valori compresi fra 96 e 100 dBA, un livello 5 per valori superiori a 100 dBA.

Nella nostra esperienza il LEP,d negli studi odontoiatrici può essere considerato costantemente inferiore ad 80 dB(A).

La gestione del rischio da radiazioni ionizzanti risulta normata da una serie di leggi specifiche (legge 1860 del 31/12/62 come modificata dai DPR 1704/65 e 519/75; DPR 185 del 13/2/64; DLgs 230/95) che attribuisce esclusivamente alla figura dell’Esperto Qualificato, la valutazione del rischio.

Al termine di tale valutazione, condotta seguendo una metodologia codificata dalle norme stesse, l’Esperto Qualificato, un Fisico, individua tre possibili condizioni.

- rischio assente in quanto nessuna zona di lavoro è stata classificata

- rischio moderato in quanto esistono una o più zone classificate "sorvegliate"

- rischio elevato in quanto esistono una o più zone classificate "controllate".

Il Medico Competente si limita a prendere atto delle valutazioni fornite dall’Esperto qualificato ed esegue la sorveglianza sanitaria soltanto nelle zone classificate come "sorvegliate", essendo il controllo sanitario delle zone definite "controllate" di sola competenza del Medico Autorizzato, appartenente ad un apposito elenco nazionale.

Dal momento del loro primo impiego, le sorgenti laser hanno avuto discreta diffusione in ambito sanitario, tanto da costituire attualmente uno strumento terapeutico utilizzato in vari campi quali oftalmologia, otorinolaringoiatria, ginecologia, angiologia, terapia riabilitativa, dermatologia, chirurgia plastica, chirurgia oncologica ed odontoiatrica.

Tra i principali tipi di laser di utilizzo medico si annoverano quelli a CO2, a neodimio, a rubino, ad argon, a colorante variabile e quelli ad eccimeri. La classificazione dei laser e dei rischi connessi al loro utilizzo è descritta nella tabella seguente.

Nota: Laser di classe III e IV che siano sigillati in un sistema di protezione chiuso a norma di sicurezza sono considerati di classe I.

3.8.1. GRAVITA’

Valore fisso = 3.

E’ quella standard

Nella pratica impossibilità di disporre di misure, la valutazione del parametro probabilità viene effettuata sulla base della Classe di apparecchiatura laser in uso, secondo il seguente schema:

- Classe 1 0

- Classe 2 2

- Classe 3A 3

- Classe 3B 4

- Classe 4 5

I fattori correttivi individuati si basano sui seguenti parametri:

- Rispetto delle specifiche ambientali di sicurezza, previste per la classe

- Sistematico, costante e rigoroso -2

- Incompleto e parziale -1

- Assente 0

- Utilizzo, quando richiesto, di DPI mirati

- Regolare e costante -2

- Incompleto e parziale -1

- Assente 0

- Eventi infortunistici da quando l’impianto ha l’attuale configurazione

- Nessuno 0

- Isolati +1

- Ricorrenti +2

Con il termine ultrasuoni si intendono suoni o rumori con frequenza superiore a 20 kHz, non udibili dall’orecchio umano in quanto l’organo del Corti è mancante di recettori idonei ad essere stimolati da frequenze così elevate.

Sono classificati in:

- ultrasuoni a bassa frequenza (20-100 kHz), usati per scopi industriali, ma anche in ambito odontoiatrico per la detartrasi

- ultrasuoni a media frequanza (100 kHz-1 MHz), utilizzati per applicazioni terapeutiche in quanto produttori di ipertermia

- ultrasuoni ad alta frequenza (1-10 MHz), impiegati in applicazioni mediche (ecografia, velocimetria).

Limitandoci agli ultrasuoni a bassa frequenza, occorre distinguere gli effetti a seconda che gli stessi siano trasmessi al corpo umano attraverso la mano (riscaldamento locale e danno meccanico alla superficie epidermica; degenerazione e necrosi della superficie ossea per esposizioni particolarmente intense e prolungate) o per via aerea (affaticamento, reazioni psicologiche, nausea, vomito, vertigini).

Viene attribuito un valore fisso pari a 2 (effetti potenzialmente reversibili/effetti irreversibili lievi o dubbi).

E’ quella standard.

Valore fisso pari a 1 se lo strumento è dotato di un dispositivo in grado di assorbire l’energia prodotta dagli ultrasuoni; in caso contrario valore fisso pari a 5.

Valore fisso pari a 1 (effetti reversibili).

E’ quella standard

Nel caso in cui non siano disponibili misure, come nella maggior parte delle situazioni lavorative e, in particolare, negli studi medici ed odontoiatrici, valore fisso pari a 1 se lo strumento è dotato di un dispositivo di schermatura degli ultrasuoni, con adeguata certificazione; in caso contrario valore fisso pari a 5.

In caso di utilizzo di macchine o strumenti operanti a 20 kHz o meno, dovrà essere valutata la contemporanea possibile esposizione a rumore.

L’attività di lavoro a videoterminale si ricorda essere normata dal Titolo VI del D.Lgs 626/94 che costituisce la trasposizione nel nostro ordinamento della Direttiva 90/270 CEE. Le modalità di recepimento per questo particolare argomento sono state e sono tuttora oggetto di animate polemiche e di critiche all’operato del legislatore, al punto da aver provocato un’ordinanza (Pretura di Torino) indirizzata alla Corte di Giustizia delle Comunità Europee concernente l’interpretazione che doveva essere data ad alcune definizioni e ad alcuni adempimenti previsti nel testo normativo. Del tutto recentemente 12/12/96 la Corte si è pronunciata sulla questione di cui è stata investita e le conclusioni richiedono ancora una attenta lettura, tanto tecnica quanto giuridica.

Non si può peraltro escludere che l’interpretazione corrente di questo titolo del D.Lgs 626/94 muti sostanzialmente, in particolare in riferimento agli aspetti ergonomici del posto di lavoro, e quindi anche se nella presente guida ci si è avvalsi delle opinioni e dei criteri consolidati nei mesi precedenti suggeriamo ai datori di lavoro di prestare massima attenzione

Le attrezzature di un posto di lavoro a videoterminale sono rappresentate da:

1. videoterminale e tastiera;

2. piano di lavoro;

3. sedile di lavoro.

Come già detto, i disposti di legge prevedono che la sorveglianza sanitaria sia estesa ai lavoratori che utilizzano i VDT per almeno 4 ore consecutive giornaliere per tutta la settimana lavorativa e pertanto, salvo rare eccezioni, questo titolo non pare pertinente allo studio odontoiatrico.

Tuttavia, per ottemperare a quelle situazioni in cui, in uno studio medico, per motivi organizzativi, possa verificarsi la presenza di personale di staff di segreteria dedito a tale attività per i periodi contemplati dalla legge, riteniamo utile affrontare anche questo argomento.

Valore fisso = 2, perchè

- ammesso che esista un danno oculare questo è reversibile

- il danno posturale è minimo ("discomfort")

- può esistere il problema CTD conseguente ad uso di tastiera e mouse (ma il 3 attribuito nel modulo specifico sembra inapplicabile al lavoro d’ufficio)

E’ quella standard

Potrebbe derivare dalla valutazione delle seguenti variabili, a ciascuna delle quali può essere attribuito punteggio 0 in caso di totale adeguamento alla norma (di legge o di buona tecnica), 0.5 in caso di adeguamento sufficiente, 1 in caso di completa non rispondenza alla norma

- Unità video

- Tastiera

- Tavolo

- Sedia

- Spazio di lavoro

- Illuminazione naturale

- Illuminazione artificiale

- Microclima

- Qualità dell’aria

- Rumore e altri fattori fisici

La somma dei punteggi ottenuti andrà divisa per due e costituirà il valore del parametro probabilità.

Una corretta e completa valutazione dei rischi dell’ambiente di lavoro non può oggi prescindere dall’analisi di una particolare categoria di fattori ai quali da tempo è attribuita, in una certa misura, una potenzialità lesiva.Tale categoria è costituita dai fattori ergonomici che l’Igiene del lavoro prende ormai da tempo stabilmente in considerazione, accanto ed oltre alle altre tre, quelle degli agenti chimici, fisici e biologici, più generalmente conosciute. 

In questo quarto gruppo viene raccolto un insieme di elementi eterogenei e complessi e meno precisamente definiti ai quali la denominazione di "agenti" non si adatta perfettamente, proprio per la loro natura e per il modo con cui essi esercitano la loro influenza sulla salute e sul benessere dei sogggetti.

Tali fattori agiscono effettivamente in senso sfavorevole e avverso sull’equilibrio psico-fisico delle persone, ma non per tutti si può individuare una fisionomia riconducibile a quella di un agente definito, in quanto in molte circostanze si tratta più di condizioni o modalità di lavoro, di rapporti non congrui tra operatore umano e oggetto proprio del lavoro, di interazioni tra uno o più degli agenti delle prime tre categorie e qualche caratteristica particolare inerente una specifica azione lavorativa, di fasi organizzative del ciclo di lavoro.

La presenza di un rischio di natura ergonomica nell’ambito delle attività mediche e, ancor più, odontoiatriche è stata già da tempo rilevata e riferita in letteratura: a costituire questo rischio concorrono numerosi problemi tutti interpretabili in chiave ergonomica e che hanno condotto in passato a richiedere con insistenza una maggiore attenzione per questa particolare componenente del rischio professionale proprio di queste attività sanitarie.

I primi studi che hanno applicato i basilari principi dell’analisi ergonomica all’attività odontoiatrica risalgono alla fine degli anni ‘50 ed ai primi anni ‘60. In questi studi erano stati posti in evidenza, nella categoria dei dentisti e delle figure professionali operanti nel settore, un certo numero di riscontri patologici ritenuti peculiari, la maggior parte dei quali riguardava l’apparato muscoloscheletrico, in particolare forme flogistico-degenerative di tendini, guaine, strutture legamentose, profili articolari di capi ossei, frequentemente complicate da alterazioni del microcircolo distrettuale e da turbe neurosensoriali; non mancavano peraltro anche segnalazioni relative a disturbi oculari, ad alterazioni circolatorie generali, a malattie coronariche, ipertensione, flebopatie varicose.

Molti dei risultati di queste ricerche, e delle indicazioni che ne erano scaturite, possono essere ormai considerati superati. In questo campo è evidente il progresso raggiunto nella progettazione e costruzione delle moderne attrezzature professionali e nel ridisegno del layout dello studio e della sala operatoria in particolare. 

I fattori ergonomici di maggior rilievo che possono essere presenti nello studio odontoiatrico possono essere così riassunti:

1. vizi posturali della cerniera lombo-sacrale: conseguenti ad un eccessivo carico statico su questo segmento del rachide tanto peggiore quanto più pronunciato lo scostamento dalla posizione neutrale sul piano trasverso (flessione) e su quello sagittale (rotazione)

2. vizi posturali del collo

3. vizi posturali dell’arto superiore distinti in posizioni incongrue della spalla, del gomito, del polso

4. stazione eretta prolungata, peggiorata da calzature inidonee che favorisce la stasi del circolo venoso

5. utilizzo di strumenti vibranti che trasmettono la sollecitazione meccanica al sistema mano-braccio

6. utilizzo di strumenti manuali dotati di impugnature non ergonomiche che costringono la mano ad assumere orientamenti forzati, tanto più gravi quanto maggiore è lo scostamento dalla posizione neutrale, soprattutto del polso

7. insufficiente illuminazione.

8. stress, dovuto sia al sovraccarico fisico per ritmi di lavoro, sia all’impegno di responsabilità, al carico mentale eccessivo o insufficiente e demotivante.

I due quadri clinici riferiti con maggiore frequenza sono costituiti dal gruppo dei RMD (disturbi regionali muscolo-scheletrici, anche noti come CTD (disordini da microtrauma ripetuto) e da sindromi neurologiche dell’arto superiore.

I disturbi regionali muscolo-scheletrici o CTD sono affezioni che interessano le componenti osteo-articolari e muscolari di vari segmenti corporei con netta prevalenza dell’atro superiore e caratterizzate da dolore localizzato, flogosi dei tessuti molli, limitazione dei movimenti articolari, ad insorgenza generalmente lenta e progressiva e nella cui patogenesi il ruolo principale è esplicato dall’esercitarsi di un trauma meccanico ripetitivo.

Le condizioni più frequentemente chiamate in causa sono rappresentate dall’elevato carico statico richiesto al sistema muscolare nella regione del collo e della spalla combinato con atteggiamenti in flessione e in rotazione del rachide cervicale e riferito alle esigenze di elevata precisione che il lavoro dentistico richiede; la relativa ripetitività di taluni movimenti che si susseguono con frequenza che può anch’essa raggiungere valori considerevoli.

Valore fisso = 2

E’ quella standard

Deriva dalla valutazione delle seguenti 5 variabili, a ciascuna delle quali, se presente, viene attribuito punteggio pari a 1

- Protratta postura non neutra di capo e tronco

- Protratta attività con arto superiore non sostenuto

- Fissità posturale

- Incongruo dimensionamento del posto di lavoro

- Sedile inadeguato

Le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio possono essere causa di disturbi vascolari, neurologici e osteoarticolari. 

Il modello di valutazione del rischio da vibrazioni segmentarie è stato costruito sulla base dei dati di letteratura in cui prevalgono, peraltro, gli studi sugli effetti vascolari

3.11.4.1. GRAVITA’

Si assegna un punteggio di gravità fisso pari a 3.

3.11.4.2. DURATA/FREQUENZA

In caso di assenza di misure, relative alla accelerazione ponderata in frequenza equivalente, per 8 ore di lavoro, la valutazione della durata / frequenza utilizza lo schema generale.

3.11.4.3. MODALITA’/PROBABILITA’

In caso di assenza di misure, il fattore modalità/probabilità viene attribuito dal valutatore sulla scorta della sua esperienza e dei dati della letteratura. Il punteggio così attribuito viene ulteriormente incrementato dalla eventuale presenza di una o più fra le seguenti condizioni, attribuendo punteggio 0,5 a ciascuna di esse: 

- postura non neutra dell’arto superiore

- strumento di peso effettivo > a 5 kg

- uso non occasionale in ambiente a bassa temperatura e/o in presenza di sfiati sull’arto.

La patologia da sforzi ripetuti (CTD) viene interpretata in chiave multifattoriale e gli elementi determinanti, di natura occupazionale, riconosciuti sono:

- la ripetitività elevata

- la forza da esercitare contro una resistenza

- la postura incongrua (intesa come scostamento dal rapporto neutrale dei capi ossei nell’articolazione in esame e tanto più sfavorevole quanto più vicina agli estremi degli archi di movimento propri dell’articolazione)

- le insufficienti pause di riposo tra un’azione e la successiva.

Il modello di valutazione del rischio da microtraumatismi è stato costruito identificando l’arto superiore nel suo complesso come potenziale organo bersaglio e non i singoli segmenti manoavambraccio, gomito, spalla. Tale approccio è stato scelto in accordo con altre ipotesi di modelli valutativi di tipo semiquantitativo.

Nella stesura della lista di controllo e nella assegnazione dei punteggi si è fatto esplicito riferimento a metodi di analisi pubblicati negli ultimi tre anni negli Stati Uniti ed in particolare a quelli proposti da Keyserling [7], da Moore e Garg [8] e dal Draft OSHA [9].

Poichè la lista di controllo è destinata ad un uso pratico e su larga scala, nella scelta dei parametri e nella loro ponderazione si sono assunti i parametri condivisi dalle tre fonti ma si è evitato di richiedere il rilievo di misure antropometriche o di eseguire videoregistrazioni della mansione. Infatti, ciò avrebbe richiesto uno specifico periodo di addestramento degli analisti ed un secondo tempo di studio in laboratorio.

Pertanto, tale più complessa metodologia di valutazione andrà riservata a quelle situazioni lavorative per le quali emergerà una condizione di rischio (medio)-alto.

3.11.5.1. GRAVITA’

In assenza di dati concordanti di letteratura sull’esistenza di livelli di rischio differenziati a cui poter associare corrispondenti effetti si è attribuito un punteggio gravità fisso, equivalente a 3 (possibili effetti irreversibili), a tutte quelle situazioni lavorative che comportano almeno due tra le seguenti caratteristiche:

- ripetizione della stessa azione in almeno 5 atti al minuto;

- deviazione dalla postura neutra di polso/gomito/spalla per almeno il 50% della durata del ciclo lavorativo;

- tempo di ristoro inferiore al 50% del ciclo lavorativo.

3.11.5.2. DURATA/FREQUENZA

La durata/frequenza viene valutata secondo lo schema generale.

3.11.5.3. MODALITA’/PROBABILITA’

Per quanto attiene alle modalità d’uso sono state selezionate, sulla base di quanto riportato in letteratura, 15 condizioni operative (5 specifiche per il segmento mano-polso, 1 per l’avambraccio, 2 per la spalla e 7 comuni a tutto l’arto superiore) comunemente considerate "pericolose". A ciascuna di queste condizioni è attribuito punteggio 1; la somma totale dovrà essere divisa per 3: il risultato ottenuto corrisponde al parametro probabilità.

Le 15 variabili prese in considerazione sono:

1) presa pinch o digitazione ripetuta

2) presa di forza isometrica mantenuta per >5 sec

3) uso della mano come battente

4) manipolazione di pesi >5 kg

5) deviazione ulnare del polso >20°

6) flesso/estensioni del polso >20°

7) deviazione radiale del polso >20°

8) uso di strumenti vibranti

9) attività di battitura o avvitatura con strumenti manuali

10) ripetute prono-supinazioni dell’avambraccio

11) attività sopra il livello delle spalle

12) attività prolungate con abduzione della spalla o con avambracci non sostenuti

13) esecuzione di movimenti rapidi e/o bruschi e/o con contraccolpo

14) pause di durata <20% del ciclo

15) frequenza >5 atti al minuto

Nelle normali attività produttive la valutazione del rischio da movimentazione manuale dei carichi avviene utilizzando il metodo proposto da NIOSH [10] e recepito nella proposta di norma ISO 11228.

Il metodo richiede la standardizzazione di una serie di parametri ed in particolare di:

1) altezza di presa da terra

2) spazio di traslazione verticale

3) distanza orizzontale di presa

4) angolo di torsione

5) tipo di presa

6) frequenza di sollevamento

7) durata del sollevamento

8) peso effettivamente sollevato

Attraverso la valutazione di tali parametri si arriva a definire l’indice di sollevamento dal cui valore deriva la presenza/assenza di rischio.

L’impossibilità di standardizzare i parametri sopra riportati non permette di considerare l’indice di sollevamento così calcolato attendibile e praticabile nella valutazione della movimentazione manuale dei pazienti.

D’altra parte, la proposta di norma ISO già ricordata specifica che i criteri validi per la movimentazione manuale dei carichi nelle attività industriali non sono applicabili nel caso di movimentazione di "pesi viventi".

Si ritiene pertanto che il metodo NIOSH non sia correttamente utilizzabile nelle attività assistenziali sanitarie.

Sulla base del criterio epidemiologico, sono stati identificati, attraverso una dettagliata analisi dei dati di letteratura, aree e mansioni a maggior rischio per patologie del rachide (Geriatria, Lungodegenze, Rianimazione e Terapia Intensiva, Chirurgia d’Urgenza, Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso, Riabilitazione e Recupero Funzionale, Ortopedia, Chirurgia Generale)

Negli altri settori il rischio da movimentazione manuale dei pazienti non dovrà essere considerato assente ma comunque facilmente controllabile con una adeguata informazione / formazione sulle corrette metodiche di sollevamento.

Tra le misure generali di tutela (art. 3) è previsto il "controllo sanitario dei lavoratori in funzione dei rischi specifici", riconoscendo l’accertamento dello stato di salute dei lavoratori quale strumento per tenere sotto controllo i fattori di rischio già noti, per scoprire rapidamente eventuali pericoli per la salute e per prevenire ulteriori danni.

L’art. 16 del Dlgs 626/94 dispone che la sorveglianza sanitaria, di esclusiva pertinenza del medico competente, venga effettuata "nei casi previsti dalla normativa vigente", ovvero, per quanto di interesse per gli studi medici ed odontoiatrici - dal DPR 303/56 per le lavorazioni elencate nella tabella allegata all’art. 33

- dal DPR 230/95 per gli esposti a radiazioni ionizzanti nonchè, sulla base di quanto specificatamente introdotto dal Dlgs 626/94:

- per gli addetti alla movimentazione manuale dei carichi

- per gli addetti all’uso di videoterminali

- per gli esposti a rischio da agenti cancerogeni

- per gli esposti a rischio da agenti biologici.

In deroga alle periodicità di visita fissate dall’art. 33 del DPR 303/56, è possibile richiedere il raddoppio della periodicità stessa ovvero l’esenzione dall’obbligo di effettuazione delle visite mediche preventive e periodiche, qualora siano rispettati i dettami previsti all’art. 35 del citato DPR, commi 1 e 2, relativi al dimostrato rispetto delle condizioni igienico-ambientali o al carattere saltuario ed esiguo dell’esposizione.

A nostro avviso questa condizione è ravvisabile nella maggior parte delle attività che si svolgono in uno studio medico, mentre, per quanto riguarda lo studio odontoiatrico, la situazione deve essere analizzata criticamente in quanto ricorrono condizioni tabellate specificatamente quali ad esempio la "preparazione delle amalgame" di mercurio (punto 9b della tabella allegata all’art. 33 del DPR 303/56) per cui sarebbe previsto l’accertamento sanitario trimestrale.

1. CORDINAMENTO DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME, ISPESL, ISS Linee guida per l’applicazione del Dlgs 626/94. Versione definitiva approvata il 22/4/96 dalle Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano e dagli Istituti Centrali

2. ROMANO C., DISCALZI GL, BARACCO A, CAPELLARO E, COGGIOLA M, GIACHINO GM, MARCONCINI M, MELIGA F, PALMAS A, PIRA E, PIOLATTO PG, PERRELLI G Valutazione del rischio: un metodo quantitativo ad indici relativo ai rischi per la salute. Folia Med., 67: 171-186, 1996

3. WHO Recommended health based limits in occupational exposure to heavy metals. Geneva, 1980 (Technical report series, n. 647).

4. SKARE I, BERGSTROM T, ENGQVIST A, WEINER JA Mercury exposure of different origins among dentists and dental nurses. Scand J Work Environ Health, 16: 340-7, 1990.

5. BEEKMAN SE, HENDERSON DK Managing occupational risks in the dental office: HIV and the dental professional. J.A.D.A., 125: 847-852, 1994.

6. CAPILOUTO EI, WEINSTEIN MC, HEMENWAY D, COTTON D What is the dentist’s occupational risk of becoming infected with hepatitis B or the human immunodeficiency virus? Am J Publ Health, 82: 587-589, 1992.

7. KEISERLING WM, STETSON DS, SILVERSTEIN BA, BROUWER ML A checklist for evaluating ergonomic risk factors associated with upper extremity cumulative trauma disorders. Ergonomics, 36: 807-831, 1993.

8. MOORE JS, GARG A The strain index: a proposed method to analyze jobs for risk of distal upper extremity disorders. Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 56: 443-458, 1995.

9. OSHA’S draft standard for prevention of work related musculoskeletal disorders. Appl. Occup. Environ. Hyg., 18: 443-458, 1995.

10. WATERS TR, PUTZ-ANDERSON V, GARG A, FINE LJ Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics, 36: 749-776, 1993.

Elenco delle principali norme di legge vigenti in italia e delle normative tecniche in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro, di potenziale interesse per gli studi odontoiatrici

Norme principali in materia di sicurezza e di salute sul luogo di lavoro:

- DPR 27/4/55 n. 547: Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro

- DPR 19/3/56 n. 303: Norme generali per l’igiene del lavoro

- DM 12/9/58, 10/8/84: Registro infortuni

- DM 28/7/58, 12/3/59, 22/4/63: Presidi medico-chirurgici e farmaceutici aziendali

- DPR 1124/65, D.M. 18/4/73, DPR 336/94: Assicurazione obbligatoria contro infortuni e malattie professionali

- L 256/74, DPR 1147/77, 927/81, 141/88, DM 28/1/92, CM 15/92, DM 16/2/93: Imballaggio, etichettatura e schede di sicurezza di sostanze e preparati pericolosi

- DPR 8/6/82 n. 524: Segnaletica di sicurezza sul posto di lavoro

- Legge 5/3/90 n. 46: Norme per la sicurezza degli impianti e DPR 6/12/91 n.417: Regolamento di attuazione della Legge 5/3/90 n.46, in materia di sicurezza degli impianti (si applicano agli impianti di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione dell’energia elettrica all’interno degli edifici).

- D.Lgs 15/8/91 n. 277: Attuazione delle direttive n.80/1107 CEE, n.86/188/CEE e n.88/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizioni ad agenti chimici, fisici, biologici durante il lavoro

- D.Lgs 4/12/92 n. 475: Attuazione della direttiva 89/686/CEE, in materia di riavvicinamento della legislazione degli stati membri relativa ai dispositivi di protezione individuale (questo decreto riporta i requisiti essenziali di sicurezza dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e le procedure per l’apposizione del marchio di conformità CE).

- D.Lgs 19/9/94 n. 626: Attuazione delle direttive 89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE e 90/679/CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro (relativa ai luoghi di lavoro, all’uso delle attrezzature di lavoro, all’uso dei dispositivi di protezione individuale, alla movimentazione manuale dei carichi, all’uso di attrezzature munite di videoterminale - titoli II, III, IV, V e VI).

- D.Lgs 19/3/96 n. 242: Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 19/9/94 n. 626, recante attuazione di direttive comunitarie riguardanti il miglioramento della sicurezza e delle salute dei lavoratori sul luogo di lavoro.

- DPR 24/7/96 n. 459 regolamento per l’attuazione delle direttive 89/392/CEE, 91/368/CEE, 93/44/CEE e 93/68/CEE concernenti il riavvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative alle macchine.

- Circolare 19/11/96 n. 154/96 del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: Ulteriore indicazioni in ordine all’applicazione del D.Lgs. 19/9/94 n. 626 come modificato dal D.Lgs. 19/3/96 n. 242.

- Norme CEI in materia di impianti elettrici.

- Norme UNI-CIG in materia di impianti di distribuzione di gas combustibile.

- Norme EN o UNI in materia di macchine.

Alcune norme particolari in materia di sicurezza e di salute sui luoghi di lavoro:

- D.Lgs 17/3/95 n. 230: Attuazione delle direttive Euratom 80/836, 84/467, 84/466, 89/618, 90/641 e 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti

- L 14/12/70 n. 1088, DPR 28/1/75 n. 447, DM 25/6/76: misure anti-TBC

- Circolari Ministeriali 46/79, 61/81: Ammine aromatiche

- DM 20/12/82, 7/7/83, 16/1/87: Estintori portatili

- DM 16/2/82, DPR 577/82, L 818/84, DM 8/3/85, DM 27/3/85, DM 30/10/86: Prevenzione e vigilanza antincendio

- Circolare Ministeriale 56/83: Ossido di etilene

- Circolare del ministero della Sanità 22/6/83 n. 57: Usi della formaldeide. 

Rischi connessi alle possibili modalità di impiego:

- Circolare Ministeriale 5/89: Anestetici in sale operatorie

- Circolari Ministeriali 17/1/89, 6/4/89, L 135/90, DM 28/9/90: AIDS

- DM 26/4/90, 3/10/91, 4/10/91: vaccinazione anti-epatite B

- D.Lgs 25/1/92 n. 77: Attuazione della direttiva n.88/364/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro (questo decreto relativo alla protezione dei lavoratori contro l’esposizione ai seguenti agenti chimici: 2-naftilamina e suoi sali; 4- aminodifeline e suoi sali; benzidina e suoi sali; 4-nitrodifenile).

Norme particolari riguardanti alcune limitazioni sul lavoro:

- Legge 25/55, DPR 1668/56: Apprendistato

- Legge 17/11/67 n. 977: Tutela del lavoro dei fanciulli e degli adolescenti

- Legge 1204/71, DPR 1026/76 : Tutela delle lavoratrici madri

- Legge 9/12/77 n. 903: Parità di trattamento tra uomini e donne in materia di lavoro

303/Art. 6. ALTEZZA, CUBATURA E SUPERFICIE.

1. I limiti minimi per altezza, cubatura e superficie dei locali chiusi destinati o da destinarsi al lavoro nelle aziende industriali che occupano più di cinque lavoratori, e in ogni caso in quelle che eseguono le lavorazioni indicate nell’art. 33, sono i seguenti:

a) altezza netta non inferiore a m. 3;

b) cubatura non inferiore a mc. 10 per lavoratore;

c) ogni lavoratore occupato in ciascun ambiente deve disporre di una superficie di almeno mq. 2.

2. I valori relativi alla cubatura e alla superficie si intendono lordi, cioè senza deduzione dei mobili, macchine e impianti fissi.

3. L’altezza netta dei locali è misurata dal pavimento all’altezza media della copertura dei soffitti o delle volte.

4. Quando necessità tecniche aziendali lo richiedono, l’organo di vigilanza competente per territorio può consentire altezze minime inferiori a quelle sopra indicate e prescrivere che siano adottati adeguati mezzi di ventilazione dell’ambiente. L’osservanza dei limiti stabiliti dal presente articolo circa l’altezza, la cubatura e la superficie dei locali chiusi di lavoro è estesa anche alle aziende industriali che occupano meno di cinque lavoratori quando le lavorazioni che in esse si svolgono siano ritenute, a giudizio dell’organo di vigilanza, pregiudizievoli alla salute dei lavoratori occupati.

5. Per i locali destinati o da destinarsi a uffici, indipendentemente dal tipo di azienda, e per quelli delle aziende commerciali, i limiti di altezza sono quelli individuati dalla normativa urbanistica vigente.

303/Art. 7. PAVIMENTI, MURI, SOFFITTI, FINESTRE E LUCERNARI DEI LOCALI SCALE E MARCIAPIEDI MOBILI, BANCHINA E RAMPE DI CARICO.

1. A meno che non sia richiesto diversamente dalle necessità della lavorazione, è vietato adibire a lavori continuativi i locali chiusi [...] che non rispondono alle seguenti condizioni:

a) essere ben difesi contro gli agenti atmosferici, e provvisti di un isolamento termico sufficiente, tenuto conto del tipo di impresa e dell’attività fisica dei lavoratori;

b) avere aperture sufficienti per un rapido ricambio d’aria;

c) essere ben asciutti e ben difesi contro l’umidità;

d) avere le superfici dei pavimenti, delle pareti, dei soffitti tali da poter essere pulite e deterse per ottenere condizioni adeguate di igiene.

2. I pavimenti dei locali devono essere esenti da protuberanze, cavità o piani inclinati pericolosi, devono essere fissi, stabili ed antisdrucciolevoli.

3. Nelle parti dei locali dove abitualmente si versano sul pavimento sostanze putrescibili o liquidi, il pavimento deve avere superficie unita ed impermeabile e pendenza sufficiente per avviare rapidamente i liquidi verso i punti di raccolta e scarico.

[...]

5. Qualora non ostino particolari condizioni tecniche, le pareti dei locali di lavoro devono essere a tinta chiara.

6. Le pareti trasparenti o traslucide, in particolare le pareti completamente vetrate, nei locali o nelle vicinanze dei posti di lavoro e delle vie di circolazione, devono essere chiaramente segnalate e costituite da materiali di sicurezza fino all’altezza di 1 metro dal pavimento, ovvero essere separate dai posti di lavoro e dalle vie di circolazione succitati in modo tale che i lavoratori non possono entrare in contatto con le pareti né rimanere feriti qualora esse vadano in frantumi. Nel caso in cui vengano utilizzati materiali di sicurezza fino all’altezza di 1 metro dal pavimento, tale altezza è elevata quando ciò è necessario in relazione al rischio che i lavoratori rimangano feriti qualora esse vadano in frantumi.

7. Le finestre, i lucernari e i dispositivi di ventilazione devono poter essere aperti, chiusi, regolati e fissati dai lavoratori in tutta sicurezza. Quando sono aperti essi devono essere posizionati in modo da non costituire un pericolo per i lavoratori.

8. Le finestre e i lucernari devono essere concepiti congiuntamente con l’attrezzatura o dotati di dispositivi che consentano la loro pulitura senza rischi per i lavoratori che effettuano tale lavoro nonché per i lavoratori presenti nell’edificio e intorno a esso.

547/Art. 357. PAVIMENTI E PARETI.

I pavimenti e le pareti dei locali destinati alla lavorazione, alla manipolazione, all’utilizzazione ed alla conservazione di materie infiammabili, esplodenti, corrosive o infettanti, devono essere in condizioni tali da consentire una facile e completa asportazione delle materie pericolose o nocive, che possano eventualmente depositarsi.

303/Art. 8. LOCALI SOTTERRANEI.

È vietato adibire al lavoro locali chiusi sotterranei o semi-sotterranei.

In deroga alle disposizioni del precedente comma, possono essere destinati al lavoro locali sotterranei o semi-sotterranei, quando ricorrano particolari esigenze tecniche. In tali casi si deve provvedere con mezzi idonei alla aerazione, alla illuminazione ed alla protezione contro l’umidità.

L’Ispettorato del lavoro, d’intesa con l’ufficiale sanitario, può consentire l’uso dei locali sotterranei e semi-sotterranei anche per altre lavorazioni per le quali non ricorrono le esigenze tecniche, quando dette lavorazioni non diano luogo ad emanazioni nocive e non espongano i lavoratori a temperature eccessive, sempreché siano rispettate le altre norme del presente decreto e sia provveduto, con mezzi idonei, alla aerazione, alla illuminazione ed alla protezione contro l’umidità.

303/Art. 9. AERAZIONE DEI LUOGHI DI LAVORO CHIUSI.

1. Nei luoghi di lavoro chiusi, è necessario far sì che tenendo conto dei metodi di lavoro e degli sforzi fisici ai quali sono sottoposti i lavoratori, essi dispongano di aria salubre in quantità sufficiente anche ottenuta con impianti di aerazione.

2. Se viene utilizzato un impianto di aerazione, esso deve essere sempre mantenuto funzionante. Ogni eventuale guasto deve essere segnalato da un sistema di controllo, quando ciò è necessario per salvaguardare la salute dei lavoratori.

3. Se sono utilizzati impianti di condizionamento dell’aria o di ventilazione meccanica, essi devono funzionare in modo che i lavoratori non siano esposti a correnti d’aria fastidiosa.

4. Qualsiasi sedimento o sporcizia che potrebbe comportare un pericolo immediato per la salute dei lavoratori dovuto all’inquinamento dell’aria respirata deve essere eliminato rapidamente.

303/Art. 10. ILLUMINAZIONE NATURALE E ARTIFICIALE DEI LUOGHI DI LAVORO

1. A meno che non sia richiesto diversamente dalle necessità delle lavorazioni e salvo che non si tratti di locali sotterranei, i luoghi di lavoro devono disporre di sufficiente luce naturale. In ogni caso, tutti i predetti locali e luoghi di lavoro devono essere dotati di dispositivi che consentono un’illuminazione artificiale adeguata per salvaguardare la sicurezza, la salute e il benessere dei lavoratori

2. Gli impianti di illuminazione dei locali di lavoro e delle vie di circolazione devono essere installati in modo che il tipo d’illuminazione previsto non rappresenta un rischio di infortunio per i lavoratori.

3. I luoghi di lavoro nei quali i lavoratori sono particolarmente esposti a rischi in caso di guasto dell’illuminazione artificiale, devono disporre di un’illuminazione di sicurezza di sufficiente intensità.

4. Le superfici vetrate illuminanti ed i mezzi di illuminazione artificiale devono essere tenuti costantemente in buone condizioni di pulizia e di efficienza.

303/Art. 11. TEMPERATURA DEI LOCALI.

La temperatura nei locali di lavoro deve essere adeguata all’organismo umano durante il tempo di lavoro, tenuto conto dei metodi di lavoro applicati e degli sforzi fisici imposti ai lavoratori.

Nel giudizio sulla temperatura adeguata per i lavoratori si deve tener conto della influenza che possono esercitare sopra di essi il grado di umidità e il movimento dell’aria concomitanti.

La temperatura [...] dei servizi igienici [...] deve essere conforme alla destinazione specifica di questi locali.

Le finestre, i lucernari e le pareti vetrate devono essere tali da evitare un soleggiamento eccessivo dei luoghi di lavoro, tenendo conto del tipo di attività e della natura del luogo di lavoro.[...]

303/Art. 15. PULIZIA DEI LOCALI.

Il datore di lavoro deve mantenere puliti i locali di lavoro, facendo eseguire la pulizia, per quanto è possibile, fuori dell’orario di lavoro e in modo da ridurre al minimo il sollevamento della polvere nell’ambiente, oppure mediante aspiratori.

303/Art. 17. DEPOSITI DI IMMONDIZIE, DI RIFIUTI E DI MATERIALI INSALUBRI.

Nelle adiacenze dei locali di lavoro e delle loro dipendenze, il datore di lavoro non può tenere depositi di immondizie o di rifiuti e di altri materiali solidi o liquidi capaci di svolgere emanazioni insalubri, a meno che non vengano adottati mezzi efficaci per evitare le molestie o i danni che tali depositi possono arrecare ai lavoratori ed al vicinato.

Per lo scarico dei rifiuti solidi, liquidi e gassosi, devono essere osservate le norme speciali dettate dalle leggi e dai regolamenti sanitari.

547/Art. 10. APERTURE NEL SUOLO E NELLE PARETI.

[...]Le aperture nelle pareti, che permettono il passaggio di una persona e che presentano pericolo di caduta per dislivelli superiori ad un metro, devono essere provviste di solida barriera o munite di parapetto normale.

Per le finestre sono consentiti parapetti di altezza non minore di cm. 90 quando, in relazione al lavoro eseguito nel locale, non vi siano condizioni di pericolo.

547/Art. 13. VIE E USCITE DI EMERGENZA.

1. Ai fini del presente decreto si intende per:

a) via di emergenza: percorso senza ostacoli al deflusso che consente alle persone che occupano un edificio o un locale di raggiungere un luogo sicuro;

b) uscita di emergenza: passaggio che immette in un luogo sicuro;

c) luogo sicuro: luogo nel quale le persone sono da considerarsi al sicuro dagli effetti determinati dall’incendio o altre situazioni di emergenza.

c bis) larghezza di una porta o luce netta di una porta: larghezza di passaggio al netto dell’ingombro dell’anta mobile in posizione di massima apertura se scorrevole, in posizione di apertura a 90 gradi se incernierata (larghezza utile di passaggio).

2. Le vie e le uscite di emergenza devono rimanere sgombre e consentire di raggiungere il più rapidamente possibile un luogo sicuro.

3. In caso di pericolo tutti i posti di lavoro devono poter essere evacuati rapidamente e in piena sicurezza da parte dei lavoratori.

4. Il numero, la distribuzione e le dimensioni delle vie e delle uscite di emergenza devono essere adeguate alle dimensioni dei luoghi di lavoro, alla loro ubicazione, alla loro destinazione d’uso, alle attrezzature in essi installate, nonché al numero massimo di persone che possono essere presenti in detti luoghi.

5. Le vie e le uscite di emergenza devono avere altezza minima di m 2,0 e larghezza minima conforme alla normativa vigente in materia antincendio.

6. Qualora le uscite di emergenza siano dotate di porte, queste devono essere apribili nel verso dell’esodo e, qualora siano chiuse, devono poter essere aperte facilmente ed immediatamente da parte di qualsiasi persona che abbia bisogno di utilizzarle in caso di emergenza. L’apertura delle porte delle uscite di emergenza nel verso dell’esodo non è richiesta quando possa determinare pericoli per passaggio di mezzi o per altre cause, fatta salva l’adozione di altri accorgimenti adeguati specificamente autorizzati dal Comando provinciale dei vigili del fuoco competente per territorio.

7. Le porte delle uscite di emergenza non devono essere chiuse a chiave, se non in casi specificamente autorizzati dall’autorità competente.

8. Nei locali di lavoro e in quelli destinati a deposito è vietato adibire, quali porte delle uscite di emergenza, le saracinesche a rullo, le porte scorrevoli verticalmente e quelle girevoli su asse centrale.

9. Le vie e le uscite di emergenza nonché le vie di circolazione e le porte che vi danno accesso non devono essere ostruite da oggetti in modo da poter essere utilizzate in ogni momento senza impedimenti.

10. Le vie e le uscite di emergenza devono essere evidenziate da apposita segnaletica, conforme alle disposizioni vigenti, durevole e collocata in luoghi appropriati.

11. Le vie e le uscite di emergenza che richiedono un’illuminazione devono essere dotate di un’illuminazione di sicurezza di intensità sufficiente, che entri in funzione in caso di guasto dell’impianto elettrico.

[...]

13. Per i luoghi di lavoro già utilizzati prima del 1 gennaio 1993 non si applica la disposizione contenuta nel comma 4, ma gli stessi debbono avere un numero sufficiente di vie ed uscite di emergenza.

547/Art. 14. PORTE E PORTONI.

1. Le porte dei locali di lavoro devono, per numero, dimensioni, posizione, e materiali di realizzazione, consentire una rapida uscita delle persone ed essere agevolmente apribili dall’interno durante il lavoro.

2. Quando in un locale le lavorazioni e i materiali comportino pericoli di esplosione o specifici rischi di incendio e siano adibiti alle attività che si svolgono nel locale stesso più di 5 lavoratori, almeno una porta ogni 5 lavoratori deve essere apribile nel verso dell’esodo ed avere larghezza minima di m 1,20.

3. Quando in un locale si svolgono lavorazioni diverse da quelle previste al comma

2, la larghezza minima delle porte è la seguente: a) quando in uno stesso locale i lavoratori normalmente ivi occupati siano fino a 25, il locale deve essere dotato di una porta avente larghezza minima di m 0,80; [....]

4. Il numero complessivo delle porte di cui al comma 3 può anche essere minore, purché la loro larghezza complessiva non risulti inferiore.

5. Alle porte per le quali è prevista una larghezza minima di m 1,20 è applicabile una tolleranza in meno del 5% (cinque per cento). Alle porte per le quali è prevista una larghezza minima di m. 0,80 è applicabile una tolleranza in meno del 2% (due per cento).

6. Quando in un locale di lavoro le uscite di emergenza di cui all’art. 13, comma 5, coincidono con le porte di cui al comma 1, si applicano le disposizioni di cui all’art. 13, comma 5.

7. Nei locali di lavoro ed in quelli adibiti a magazzino non sono ammesse le porte scorrevoli, le saracinesche a rullo, le porte girevoli su asse centrale, quando non esistano altre porte apribili verso l’esterno del locale.

[...]

9. Le porte e i portoni apribili nei due versi devono essere trasparenti o essere muniti di pannelli trasparenti.

10. Sulle porte trasparenti deve essere apposto un segno indicativo all’altezza degli occhi.

11. Se le superfici trasparenti o traslucide delle porte e dei portoni non sono costituite da materiali di sicurezza e c’è il rischio che i lavoratori possano rimanere feriti in caso di rottura di dette superfici, queste devono essere protette contro lo sfondamento.

12. Le porte scorrevoli devono disporre di un sistema di sicurezza che impedisca loro di uscire dalle guide o di cadere.

13. Le porte ed i portoni che si aprono verso l’alto devono disporre di un sistema di sicurezza che impedisca loro di ricadere.

14. Le porte ed i portoni ad azionamento meccanico devono funzionare senza rischi di infortuni per i lavoratori. Essi devono essere muniti di dispositivi di arresto di emergenza facilmente identificabili ed accessibili e poter essere aperti anche manualmente, salvo che la loro apertura possa avvenire automaticamente in caso di mancanza di energia elettrica.

15. Le porte situate sul percorso delle vie di emergenza devono essere contrassegnate in maniera appropriata con segnaletica durevole conformemente alla normativa vigente. Esse devono poter essere aperte, in ogni momento, dall’interno senza aiuto speciale.

16. Quando i luoghi di lavoro sono occupati le porte devono poter essere aperte.

17. I luoghi di lavoro già utilizzati prima del 1 gennaio 1993 devono essere provvisti di porte di uscita che, per numero e ubicazione, consentono la rapida uscita delle persone e che sono agevolmente apribili dall’interno durante il lavoro.

Comunque, detti luoghi devono essere adeguati quanto meno alle disposizioni di cui ai precedenti commi 9 e 10. Per i luoghi di lavoro costruiti o utilizzati prima del 27 novembre 1994 non si applicano le disposizioni dei commi 2, 3, 4, 5, 6 concernenti la larghezza delle porte. In ogni caso la larghezza delle porte di uscita di detti luoghi di lavoro deve essere conforme a quanto previsto dalla concessione edilizia ovvero dalla licenza di abitabilità.

547/Art. 26. PARAPETTO NORMALE.

Agli effetti del presente decreto è considerato «normale» un parapetto che soddisfi alle seguenti condizioni:

a) sia costruito con materiale rigido e resistente in buono stato di conservazione;

b) abbia un’altezza utile di almeno un metro;

c) sia costituito da almeno due correnti, di cui quello intermedio posto a circa metà distanza fra quello superiore ed il pavimento;

d) sia costruito e fissato in modo da poter resistere, nell’insieme ed in ogni sua parte, al massimo sforzo cui può essere assoggettato, tenuto conto delle condizioni ambientali e della sua specifica funzione.

È considerato «parapetto normale con arresto al piede» il parapetto definito al comma precedente, completato con fascia continua poggiante sul piano di calpestio ed alta almeno 15 centimetri.

È considerata equivalente ai parapetti definiti ai commi precedenti, qualsiasi protezione, quale muro, balaustra, ringhiera e simili, realizzante condizioni di sicurezza contro la caduta verso i lati aperti, non inferiori a quelle presentate dai parapetti stessi.

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626/Art. 89. - Contravvenzioni commesse dai datori di lavoro e dai dirigenti.

1. Il datore di lavoro è punito con l’arresto da tre a sei mesi o con l’ammenda da lire tre milioni a otto milioni per la violazione degli articoli 4 commi 2, 4 lettera a), 6, 7 e 11, primo periodo; 63 commi 1, 4 e 5; 69 comma 5 lettera a); 78 commi 3 e 5; 86 comma 2-ter.

2. Il datore di lavoro e il dirigente sono puniti:

a) con l’arresto da tre a sei mesi o con l’ammenda da lire tre milioni a lire otto milioni per la violazione degli articoli 4, comma 5 lettere b), d), e), h), l), n) e q); 7, comma 2; 12, commi 1 lettere d), e) e 4; 15, comma 1; 22, commi da 1 a 5; 30, commi 3, 4, 5 e 6; 31, commi 3 e 4; 32; 35, commi 1, 2, 4 e 5; 38; 41; 43, commi 3, 4 lettere a), b), d) e g) e 5; 48; 49, comma 2; 52, comma 2; 54; 55, commi 1, 3 e 4; 56, comma 2; 58; 62; 63, comma 3; 64; 65, comma 1; 66, comma 2; 67, commi 1 e 2; 68; 69, commi 1, 2 e 5 lettera b); 77, comma 1; 78, comma 2; 79; 80, comma 1; 81, commi 2 e 3; 82; 83; 85, comma 2; 86, commi 1 e 2;

b) con l’arresto da due a quattro mesi o con l’ammenda da lire un milione a lire 5 milioni per la violazione degli articoli 4, commi 4, lettere b) e c), 5 lettere c), f), g), i), m) e p); 7, commi 1 e 3; 9, comma 2; 10; 12, comma 1 lettere a), b) e c); 21; 37; 43, comma 4 lettere c), e) ed f); 49, comma 1; 56, comma 1; 57; 66, commi 1 e 4; 67, comma 3; 70, comma 1; 76, commi 1, 2 e 3; 77, comma 4; 84, comma 2; 85, commi 1 e 4; 87, commi 1 e 2.

3. Il datore di lavoro e il dirigente sono puniti con la sanzione amministrativa pecuniaria da lire 1 milione a lire 6 milioni per la violazione degli articoli 4, commi 5 lettera o) e 8; 8 comma 11; 11; 70, commi 2 e 3; 87, commi 3 e 4.

626/Art. 90. - Contravvenzioni commesse dai preposti.

1. I preposti sono puniti:

a) con l’arresto sino a due mesi o con l’ammenda da lire 500 mila a lire 2 milioni per la violazione degli articoli 4, comma 5, lettere b), d), e), h), l), n) e q); 7, comma 2; 12, commi 1, lettere d), e) e 4; 15, comma 1; 30, commi 3, 4, 5 e 6; 31, commi 3 e 4; 32; 35, commi 1, 2, 4 e 5; 41; 43, commi 3, 4 lettere a), b), d); 48; 52, comma 2; 54; 55, commi 1, 3 e 4; 58; 62; 63, comma 3; 64; 65, comma 1; 67, commi 1 e 2; 68; 69, commi 1 e 2; 78, comma 2; 79; 80, comma 1; 81, commi 2 e 3; 82; 83; 86, commi 1 e 2;

b) con l’arresto sino a un mese o con l’ammenda da lire 300 mila a lire 1 milione per la violazione degli articoli 4, comma 5 lettere c), f), g), i), m); 7, commi 1 lettera b) e 3; 9, comma 2; 12, comma 1 lettere a), c); 21; 37; 43, comma 4 lettere c), e), f); 49, comma 1; 56, comma 1; 57; 66, commi 1 e 4; 85, commi 1 e 4. 

APPENDICE IV
ETICHETTATURA DELLE SOSTANZE
E DEI PREPARATI PERICOLOSI

Tab. 10 in formato pdf

Tab. 11 in formato pdf

Tab. 12 in formato pdf

Tab. 13 in formato pdf

Tab. 14 in formato pdf

Tab. 15 in formato pdf

Tab. 16 in formato pdf

Tab. 17 in formato pdf

Tab. 18 in formato pdf

Tab. 19 in formato pdf

Tab. 20 in formato pdf

Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro dell’Università di Torino e Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della Provincia di Torino (di Cuneo)

a cura di

Enrico PIRA, Gianluigi DISCALZI, Marco TURBIGLIO, Antonio PALMAS, Gian Tommaso PAGLIARO, Canzio ROMANO, Gian Mario GIACHINO, Fabrizio MELIGA

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