INTRODUZIONE

ASPETTI NORMATIVI

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

INTRODUZIONE

RISCHIO CHIMICO

SOSTANZE DI COMUNE IMPIEGO IN ODONTOATRIA

MERCURIO

METACRILATI

FORMALDEIDE

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARCINOGENI

POLVERI E FIBRE

RISCHIO BIOLOGICO

RUMORE

RADIAZIONI IONIZZANTI

LASER

ULTRASUONI

TRASMISSIONE PER CONTATTO

TRASMISSIONE PER VIA AEREA

GRAVITA’

VDT

ERGONOMIA: FATTORI POSTURALI

VIBRAZIONI SEGMENTARIE

CTD

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

SORVEGLIANZA SANITARIA

BIBLIOGRAFIA

APPENDICE I

APPENDICE II

APPENDICE III

APPENDICE IV

IGIENE E SICUREZZA DEL LAVORO NEGLI STUDI MEDICI ED ODONTOIATRICI
Linee guida per l’applicazione dei decreti legislativi 626/94 e 242/96

Il Decreto Legislativo 19 settembre 1994, n. 626 (D.Lgs. 626/94) prescrive misure per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori durante il lavoro, in tutti i settori di attività privati o pubblici, in attuazione delle Direttive CEE 89/391, 89/654, 89/655, 89/656, 90/270, 90/394, 90/679 riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro.

Il D.Lgs 626/94 è articolato in otto titoli che riguardano:

- disposizioni e definizioni generali

- luoghi di lavoro

- uso delle attrezzature di lavoro

- uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI)

- movimentazione manuale dei carichi

- uso di attrezzature munite di videoterminali (VDT)

- protezione da agenti cancerogeni

- protezione da agenti biologici

ed ha introdotto sostanziali innovazioni rispetto alla precedente normativa, non tanto nella sostanza dei precetti, quanto nella forma impressa al tema della prevenzione.

La nuova norma trasforma le tendenze instauratesi in forza del generale progresso civile e scientifico in obbligo di legge ed il precetto, in quanto coercitivo, sottrae la prevenzione alla discrezionalità individuale e la sottopone ad adempimenti che possono e debbono essere verificati dall’organo di vigilanza.

Il D.Lgs. 626/94 è stato modificato ed integrato in alcune sue parti dal D.Lgs. 19 marzo 1996, n. 242 (D.Lgs. 242/96).

Nel campo di applicazione non sono comprese le attività di tipo familiare (Circolare n. 154/96 del 19 Novembre 1996).

Gli orientamenti e le indicazioni fornite nel presente volume devono intendersi in riferimento ai soli agenti e fattori espressamente descritti e analiticamente valutati i quali non esauriscono l’intero campo della sicurezza.

Una completa e globale prevenzione deve comprendere anche i pericoli di tipo meccanicosemplice(traumi,urti,cadute) e quelli derivanti dalle apparecchiature elettromeccaniche in conseguenza di malfunzionamenti accidentali o di errori o imprudenze d’uso.

Per questo settore della materia, il cui testo di legge rimane il DPR 547/55 integrato dal DPR 459/96 che recepisce la Direttiva macchine, è necessario altresì procedere ad una adeguata valutazione dei rischi per la quale non si troveranno in questo testo sufficienti informazioni e consigli.

Per tutti coloro che debbono provvedere a questo aspetto del problemaè consigliabile il ricorso a esperti tecnici esterni che operano nel settore dei servizi e che potranno fornire le valutazioni del caso.

In questa sezione verranno riassunti gli aspetti principalirelativi ai decreti citati, con particolare riferimento alle esigenze ritenute pertinenti gli studi medici e odontoiatrici, mentre in Appendice I sono elencate le altre principali disposizioni legislative che disciplinano l’igiene e la sicurezza negli ambienti di lavoro.

All’art. 2 sono definiti le figure attrici delle disposizioni legislative. In particolare, - per LAVORATORE si intende persona che presta il proprio lavoro alle dipendenze di un datore di lavoro, esclusi gli addetti ai servizi domestici e familiari, con rapporto di lavoro subordinato anche speciale; sono equiparati i soci lavoratori di cooperative o di società, anche di fatto, che prestino la loro attività per conto delle società e degli enti stessi

- per DATORE DI LAVORO si intende il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore o, comunque, il soggetto che secondo il tipo e l’organizzazione dell’impresa ha la responsabilità dell’impresa stessa ovvero dell’unità produttiva intesa come stabilimento o struttura finalizzata alla produzione di beni o servizi, dotata di autonomia finanziaria e tecnicofunzionale

- per SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE DAI RISCHI si intende l’insieme delle persone, sistemi e mezzi esterni o interni all’azienda finalizzati all’attività di prevenzione e protezione dei rischi professionali nell’azienda ovvero unità produttiva. Il RESPONSABILE DEL SERVIZIO è persona designata dal datore di lavoro, in possesso di attitudini e capacità adeguate

- per MEDICO COMPETENTE si intende il Medico specialista in Medicina del Lavoro o specializzazioni equipollenti o in possesso di autorizzazione ai sensi dell’art. 55 del D.Lgs. 15 agosto 1991, n 277 (D.Lgs: 277/91)

- per RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI si intende persona eletta o designata per rappresentare i lavoratori per quanto concerne gli aspetti della salute e della sicurezza durante il lavoro.

Per quanto attiene gli studi medici e odontoiatrici, la figura del datore di lavoro è rappresentata dal professionista titolare, in quanto titolare del rapporto di lavoro e responsabile della gestione dello studio. Casi particolari si possono verificare:

- per le strutture di tipo societario, in cui la responsabilità deve essere attribuita in base alla valutazione di chi dispone, in base alle norme statutarie, dei poteri decisionali e di spesa

- per gli studi associati, in cui la responsabilità ricade su ciascuno e su tutti i professionisti associati per gli adempimenti di carattere generale e per l’adozione delle misure di prevenzione e protezione

- per le strutture complesse, articolate in più sezioni (poliambulatori), in cui lo specialista responsabile della singola sezione può prefigurarsi come "dirigente o preposto" e di conseguenza essere investito della responsabilità diretta e personale nel garantire l’effettiva applicazione delle misure di sicurezza e nel promuovere la messa in atto di quelle ulteriori che eventualmente si rendano necessarie.

All’art. 3 sono definite le MISURE GENERALI DI TUTELA, basate:

- sulla valutazione dei rischi e sulla loro riduzione al minimo

- sulla programmazione della prevenzione

- sulla sostituzione del pericoloso con il meno pericoloso

- sulla priorità della protezione collettiva

- sulla limitazione del numero degli esposti a rischio

- sul controllo sanitario

- sulla manutenzione regolare

- sulla informazione, formazione, consultazione

- sul rispetto dei principi ergonomici.

All’art. 4 sono elencati gli OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO, che è tenuto:

- a valutare i rischi

- a fornire i dispositivi di protezione individuale

- a esigere - da parte dei lavoratori - l’osservanza delle norme in materia di sicurezza

- a tenere il registro infortuni

- ad informare i lavoratori (sui rischi generali dell’azienda e sui rischi specifici cui è esposto in relazione all’attività svolta) ed a fornire una formazione specifica per il posto di lavoro e la mansione (la formazione deve avvenire in occasione dell’assunzione, del trasferimento o cambiamento di mansioni, dell’introduzione di nuove attrezzature di lavoro o di nuove tecnologie, di nuove sostanze e preparati pericolosi ) (artt. 21-22).

Il datore di lavoro, inoltre:

- designa il responsabile e gli addetti al servizio di prevenzione e protezione

- designa il medico competente

- richiede l’osservanza da parte dei singoli lavoratori delle norme vigenti in materia di sicurezza ed igiene del lavoro, nonchè l’uso dei dispositivi di protezione collettiva ed individuale

- custodisce i documenti sanitari dei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria.

All’art. 5 sono previsti gli OBBLIGHI PER I LAVORATORI, che devono prendersi cura della propria sicurezza e della propria salute e far sì che da proprie azioni od omissioni non derivino danni ad altre persone.

L’art. 6, dedicato agli obblighi dei progettisti, dei fabbricanti, dei fornitori e degli installatori, prevede il divieto di fabbricazione e vendita/locazione di attrezzature e impianti non rispondenti alle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia di sicurezza: è esplicito il riferimento alla Direttiva CEE 392/89, Direttiva "macchine", recepita in Italia con il D.P.R. 24/7/96 n. 459.

Si sottolinea che anche i fornitori di beni in leasing devono fornire la prevista certificazione di conformità.

Il SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (art. 8) provvede:

- all’individuazione dei fattori di rischio, alla valutazione dei rischi e all’individuazione delle misure per la sicurezza e la salubrità degli ambienti di lavoro;

- ad elaborare le misure preventive e protettive e le procedure di sicurezza;

- a proporre i programmi di informazione e formazione dei lavoratori.

Il datore di lavoro:

- può svolgere direttamente i compiti di responsabile del SPP

- o incarica persone o servizi esterni all’azienda.

Qualora il datore di lavoro ricorra a persone o servizi esterni egli non è per questo sollevato dalla propria responsabilità in materia.

Lo svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei compiti di prevenzione e protezione dai rischi è previsto dall’Art. 10.

Il datore di lavoro che intende svolgere tali compiti, deve frequentare apposito corso di formazione in materia di sicurezza e salute sul luogo di lavoro, promosso anche dalle associazioni di categoria, e trasmettere all’organo di vigilanza competente per territorio:

- una dichiarazione attestante la capacità di svolgimento dei compiti di prevenzione e protezione dai rischi;

- il documento di valutazione dei rischi;

- una relazione sull’andamento degli infortuni e delle malattie professionali della propria azienda elaborata in base ai dati degli ultimi tre anni

L’ottemperare a questi tre obblighi, consente al datore di lavoro che intenda svolgere direttamente i compiti di prevenzione e protezione dai rischi di essere esonerato, fino al 31 dicembre 1996, dalla frequenza del corso di formazione specifica.

In deroga a quanto sopra, la Circolare del Ministero del Lavoro n. 154 del 19/11/96 consente ai datori di lavoro che comunicheranno entro il 31/12/96 di assumere personalmente il ruolo di Responsabile del Servizio di prevenzione e protezione, di essere esonerati dall’obbligo di frequenza attuale e futura di corsi di formazione specifica.

Alla RIUNIONE PERIODICA DI PREVENZIONE E PROTEZIONE DI RISCHI, prevista dall’art. 11, partecipano:

- il datore di lavoro

- il responsabile del Servizio prevenzione e protezione

- il medico competente ove previsto

- il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza

Oggetto della riunione è l’analisi

- del documento di valutazione dei rischi;

- dell’idoneità dei mezzi di protezione individuale;

- dei programmi di informazione e formazione dei lavoratori.

La riunione periodica è indetta:

- nelle aziende con oltre 15 dipendenti, almeno una volta all’anno ovvero su richiesta del rappresentante dei lavoratori

- nelle aziende fino a 15 dipendenti, su richiesta del rappresentante dei lavoratori.

La SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 16) è finalizzata al controllo dello stato di salute degli esposti, nell’intento primario di evidenziare eventuali indicatori o segni preclinici di patologie correlabili all’attività svolta e alla valutazione dell’idoneità alla mansione specifica, deve essere effettuata dal medico competente e comprende:

- accertamenti preventivi (preassuntivi e/o in caso di destinazione a nuova mansione comportante rischi diversi da quelli presenti in precedenza)

- accertamenti periodici (costituiti da esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirate al rischio).

Le attività del MEDICO COMPETENTE sono specificate all’art. 17 e comprendono

- l’accertamento dello stato di salute dei lavoratori esposti agli agenti chimici, fisici e biologici integrando la visita medica con eventuali esami a propria discrezione (il tutto a cura e spese del datore di lavoro)

- l’espressione dei giudizi di idoneità specifica al lavoro

- l’istituzione e l’aggiornamento per ogni lavoratore di una cartella sanitaria e di rischio da custodire presso il datore di lavoro con salvaguardia del segreto professionale - l’informazione sul significato dei controlli sanitari ai lavoratori ed ai loro rappresentanti, nonché sul risultato del controllo sanitario, e in particolare degli esami biologici indicativi dell’esposizione, ad ogni lavoratore, e in forma anonima e collettiva ai rappresentanti per la sicurezza

- la visita degli ambienti di lavoro almeno due volte all’anno

- la partecipazione alla programmazione del controllo dell’esposizione.

Il RAPPRESENTANTE PER LA SICUREZZA (art. 18-19)

- E’ eletto direttamente dai lavoratori al loro interno

- Nella aziende che occupano sino a 15 dipendenti può essere individuato per più aziende nell’ambito territoriale ovvero del comparto produttivo.

Le modalità e i contenuti specifici della formazione del rappresentante per la sicurezza sono stabiliti in sede di contrattazione nazionale di categoria.

Il rappresentante per la sicurezza svolge un ruolo

- passivo in quanto è

- consultato

- informato

- formato

- attivo in quanto

- partecipa alla riunione periodica

- fa proposte in merito all’attività di prevenzione

- segnala i rischi

- formula osservazioni in occasione di visite e verifiche effettuate dalle autorità competenti

- può fare ricorso alle autorità competenti

Gli aspetti normativi riguardanti i LUOGHI DI LAVORO (artt. 30-33) modificano ed integrano quanto già previsto da precedenti disposti di legge, in particolare dai DPR 547/55 e 303/56.

In linea generale, il datore di lavoro ha l’obbligo di provvedere alla regolare manutenzione e pulizia dei luoghi di lavoro, i quali, comunque devono

- disporre di aria salubre in quantità sufficiente

- avere una temperatura adeguata

- disporre di sufficiente luce naturale ed essere dotati di adeguata illuminazione artificiale

Nell’Appendice II sono riportate le principali norme di igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro che potrebbero riguardare i locali adibiti a studio medico e dentistico.

Alle ATTREZZATURE DI LAVORO è dedicato il titolo III (art. 34-39), in cui si precisa che, fermi restando i principi sanciti da altri disposti di legge (fra gli altri, DPR 547/55 e DPR 459/96), le attrezzature devono essere:

- adeguate al lavoro da svolgere

- installate in conformità alle istruzioni del fabbricante

- utilizzate correttamente

- sottoposte a regolare manutenzione.

Il Titolo IV (art. 40-46) è specificatamente rivolto ai DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE, definiti come qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.

I DPI devono essere conformi alle norme di cui al decreto legislativo 4 dicembre 1992, n. 475, ovvero essere contrassegnati dal marchio CE.

Sul Datore di lavoro incombono numerosi obblighi in ordine ai DPI. In pratica, il datore di lavoro deve

- rendere disponibili i DPI necessari

- documentare

- di aver fornito DPI adeguati all’entità e frequenza del rischio ed alle caratteristiche del posto di lavoro

- di aver informato e formato i lavoratori sul corretto utilizzo dei DPI

Considerato che non sono classificati come DPI gli indumenti di lavoro ordinari e le uniformi non specificamente destinate a proteggere la sicurezza e la salute del lavoratore, si ritiene che per gli studi medici e odontoiatrici debbano essere valutati come tali

- sopracamici

- guanti

- mascherine

- occhiali

- visiere/schermi facciali

Il Titolo V (artt. 47-49) è dedicato alla MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI.

In base alle interpretazioni fornite nel documento-guida Stato-Regioni [1] questa norma può essere applicata per movimentazioni di pesi superiori ai 3 kg e non occasionali (più di una volta/ora).

Non possono essere movimentati, da parte di un singolo lavoratore, anche occasionalmente, pesi superiori ai 20 kg per le donne e 30 kg per gli uomini, anche se in ambito assistenziale sanitario si prefigurano situazioni potenzialmente a rischio quali la mobilizzazione dei pazienti che comportano, ovviamente, il superamento di tali limiti.

Il Titolo VI (artt. 50-59) si applica all’USO DI ATTREZZATURE MUNITE DI VIDEOTERMINALI.

Attualmente, la sorveglianza sanitaria è estesa ai lavoratori che utilizzano i VDT per almeno quattro ore consecutive giornaliere, dedotte le interruzioni di legge, per tutta la settimana lavorativa e, pertanto, non si ritiene che questa problematica possa, in genere, essere pertinente allo studio medico e dentistico.

I requisiti in base ai quali si definisce la figura del lavoratore a videoterminale oggetto della tutela di cui a questo titolo e della sorveglianza sanitaria sono la continuità delle 4 ore, la sistematicità e la abitualità del lavoro a videoterminale. Questa condizione appare improbabile nell’ambito degli studi medici e odontoiatrici e non sembra destinata a mutare fisionomia nemmeno a seguito di una recente (12/12/96) sentenza della Corte di Giustizia delle Comunità Europee.

Pare comunque opportuno che il posto di lavoro a VDT debba soddisfare i requisiti ergonomici previsti dal D.Lgs. 626/94 nell’allegato VII, che saranno esplicitati nella sezione dedicata alla valutazione del rischio.

Questa indicazione parrebbe rafforzata proprio dalle conclusioni della sopracitata sentenza le quali, pur in assenza al momento attuale di un’interpretazione certa del testo, sembrano promuovere un’estensione delle caratteristiche di massima ergonomicità a tutti i posti di lavoro muniti di videoterminale.

Il Titolo VII è interamente dedicato alla PROTEZIONE DA AGENTI CANCEROGENI (artt. 60-72) che vengono definiti (art.61) come sostanze o composti etichettati R45 o R49 a norma CEE (vedi sezione "rischio chimico"), o come sostanze, preparati o processi che compaiono all’allegato VIII.

La normativa persegue l’obiettivo di limitare al minimo indispensabile l’esposizione a cancerogeni, imponendone l’eliminazione dal ciclo lavorativo se tecnicamente possibile o l’utilizzo a ciclo chiuso.

Per i lavoratori esposti è prevista l’iscrizione nel registro degli esposti, nonché la sorveglianza sanitaria da parte del medico competente (art.69).

Il Titolo VIII affronta il tema della PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI (artt. 73-88): la normativa tutela i lavoratori esposti a qualsiasi microrganismo, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe causare infezioni, allergie o intossicazioni.

Gli agenti biologici vengono suddivisi in 4 gruppi e quelli compresi nei gruppi 2, 3 e 4 sono riportati nell’allegato XI della decreto legislativo.

I lavoratori per i quali sia stata accertata l’esposizione ad agenti biologici devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria (art.86), e, se esposti ad agenti di gruppo 3 e 4, iscritti in un apposito registro. E’ inoltre prevista la possibilità di ricorso a vaccinazioni specifiche.

Il Titolo IX riporta le SANZIONI, suddivise per le diverse figure coinvolte dal D.Lgs 626/94 nei programmi di tutela della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro: nell’Appendice IV sono riassunte le sanzioni in capo ai datori di lavoro, dirigenti e preposti.

Come già detto, il D.Lgs. 626/94, all’art. 4, prevede l’obbligo per il datore di lavoro di procedere ad una valutazione dei rischi esistenti nell’ambito di cui risponde.

Al comma 11 dell’articolo medesimo è specificato che il datore di lavoro delle aziende familiari nonché delle aziende che occupano fino a 10 addetti non è soggetto all’obbligo di elaborare il documento relativo alla valutazione dei rischi ma è tenuto comunque ad autocertificare per iscritto l’avvenuta effettuazione della valutazione stessa e l’adempimento degli obblighi ad essa collegati.

Tale condizione rispecchia la situazione della maggior parte degli studi medici e odontoiatrici; pare tuttavia opportuno fornire delle linee guida per ogni singolo capitolo di rischio cui uniformarsi almeno in un processo logico di valutazione che garantisca la validità dell’iter seguito.

In questa sede è opportuna una rilevante considerazione di natura tecnico-giuridica.

Tanto le segnalazioni della letteratura quanto l’esame critico delle attività nello studio medico e soprattutto in quello odontoiatrico definiscono un quadro inequivocabile: la maggior parte dei rischi da fattori lavorativi insiste principalmente sulla figura del professionista, cioè su quella figura di specialista sanitario che nella maggior parte dei casi è il titolare dello studio, quindi il datore di lavoro di se stesso oltreché degli altri eventuali dipendenti della struttura.

Poiché per il nostro diritto penale nessuno può essere ad un tempo imputato e parte lesa, se ne potrebbe dedurre, in prima istanza, che le ipotesi di rischio che riguardano personalmente il datore di lavoro, cioè il medico o il dentista, potrebbero non essere prese in considerazione, in quanto i potenziali effetti che da queste discendono, esplicandosi sulla persona stessa del datore di lavoro, non potranno essere sanzionati in capo al loro autore.

In altri termini la valutazione dei rischi che incombono personalmente sul datore di lavoro potrebbe non essere dovuta e quindi alcuni capitoli previsti dal D.Lgs 626/94 dovrebbero essere omessi.

In realtà una conclusione di tale natura rischia di essere fuorviante e pericolosa: infatti si impone sempre e comunque un’attenta verifica di quali e quanti dipendenti dello studio possano essere interessati da problemi di natura igienistico - ambientale e in quale misura.

A parte le situazioni, infrequenti, in cui vi siano specialisti medici e odontoiatri in veste di veri dipendenti, cioè di lavoratori subordinati salariati, nelle quali l’intero gruppo di rischi deve essere allora compiutamente analizzato, valutato e, ove del caso, prevenuto, bisogna considerare il ruolo degli altri eventuali collaboratori che svolgano una qualche attività di supporto o complementare a quella del professionista titolare.

Nel primo caso, poiché il medico e l’odontoiatra, ancorché dipendenti, sono però abilitati a compiere tutte le attività proprie della specialità professionale, è evidente che l’intera tipologia di queste categorie di rischi debba essere sottoposta ad accurata valutazione in tutte le sue componenti e varietà. Si è detto peraltro che questa condizione dovrebbe essere assai rara negli studi medici e dentistici, in quanto vale solo allorquando lo specialista sia dipendente e non un associato dello studio, nel qual caso egli equivale al datore di lavoro.

E’ piuttosto sulla seconda categoria di operatori che si richiama l’attenzione: in quanto può essere esposta indirettamente ad inquinanti chimici, fisici e biologici dell’ambiente di lavoro, o direttamente durante le attività professionali di supporto.

Le modalità di effettuazione di tale processo valutativo non sono precisate dal testo di legge; è comunque stato più volte ribadito (ad esempio da parte di alcuni Procuratori della Repubblica) che il documento conseguente alla valutazione stessa deve dimostrare la accettabile qualità del processo valutativo che sintetizza.

In effetti, il documento-guida approntato dalla Conferenza Stato - Regioni [1] afferma con chiarezza che il metodo è a discrezione del datore di lavoro, purchè il processo valutativo risulti chiaramente appropriato ed efficace, oltre che, ovviamente, rispettoso delle indicazioni contenute nel testo di legge. 

L’espressione usata al riguardo è letteralmente la seguente: "è da privilegiare, infatti, il risultato rispetto al processo".

Si ritiene, pertanto, che, allo scopo di svolgere il complesso atto valutativo secondo criteri rispondenti sia ai requisiti di appropriatezza ed efficacia, sia a quello della dimostrabilità dei requisiti stessi, sia altamente raccomandabile che vengano utilizzati criteri e metodi valutativi standardizzati, per quanto possibile scientifici, oggettivi e ripetibili.

Lo schema valutativo qui di seguito presentato nasce da questa esigenza nell’intento di fornire uno strumento, sicuramente idoneo per le realtà lavorative relativamente semplici sotto il profilo del rischio, quali quelle rappresentate dagli studi medici e odontoiatrici [2].

Secondo l’impostazione oramai correntemente diffusasi, e coerente con l’orientamento dei relativi documenti della Comunità Europea, appaiono accettabili le seguenti definizioni:

- PERICOLO: proprietà o qualità intrinseca di una determinata entità avente il potenziale di causare danni

- RISCHIO: probabilità che sia raggiunto il livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego e/o di esposizione, nonché dimensioni possibili del danno stesso.

Ai fini del processo di valutazione del rischio qui delineato, si è ritenuto che l’esistenza di un "RISCHIO" possa derivare dall’insieme di TRE FATTORI:

- la QUALITA’ (NEGATIVA) [o GRAVITA’] intrinseca potenziale dell’eventuale pericolo

- la DURATA/FREQUENZA dell’effettiva esposizione al pericolo

- la MODALITA’ (qualitativa e quantitativa) dell’esposizione stessa (i due ultimi fattori concorrendo a definire l’ENTITA’ di esposizione effettiva al pericolo del lavoratore).

La valutazione del RISCHIO è stata pertanto strutturata attraverso una sequenza che prevede un procedimento moltiplicativo fra tre fattori sopra definiti.

E’ stata scelta la logica di un METODO AD INDICE, in quanto tali metodi si propongono di rappresentare il rischio in modo semplice, sintetico ed oggettivo; infatti gli indici sono parametri quantitativi (numerici), adatti alla standardizzazione dei processi valutativi, oltre che alla automatizzazione dei calcoli.

La stessa legislazione italiana comprende esempi di metodi indicizzati di valutazione del rischio, quale quello reso obbligatorio dal DPCM 31/3/89 ai fini dell’applicazione del DPR

17/5/88 in relazione a rischi rilevanti connessi a determinate attività industriali.

Sulla base di considerazioni teoriche e applicative, si è ritenuto opportuno PONDERARE i TRE FATTORI secondo le SCALE che si riportano di seguito.

Le definizioni degli effetti corrispondenti alle diverse classi di GRAVITA’ rivestono carattere orientativo, non rigido, e possono assumere significati parzialmente differenti a seconda dei pericoli specifici. 

Il livello di gravità, comunque, è stabilito sulla base di una scala "assoluta", non relativa al singolo pericolo (ad esempio, il pericolo comportato dal rumore non potrà mai assumere un livello 5; quello da microtraumi ripetuti dell’arto superiore (CTD) non potrà mai superare il livello 3; etc.)

Per il fattore durata ovvero frequenza si è disposta una doppia possibilità di valutazione.

La prima fa riferimento ad un criterio più empirico basato su un parametro di FREQUENZA; la seconda su un criterio più quantitativo, basato su un parametro di DURATA.

Deve essere osservato che le due scale non si corrispondono puntualmente se non per la classe superiore [4] e, parzialmente, per quella subito inferiore [3]. E’ stata prevista la possibilità di un punteggio intermedio per meglio modulare singole situazioni di esposizione quotidiane ma significativamente inferiori alla metà del turno lavorativo.

Il fattore valutativo correlato alle MODALITA’ di uso/esposizione alla noxa in esame in genere è quello che comporta una analisi più articolata, poiché dovrà prendere in considerazione quantità di utilizzo/esposizione, fattori ambientali (anche in relazione agli eventuali livelli accettabili per la specifica fonte di pericolo), di protezione tecnica, di protezione individuale, etc.

A scopo prudenziale, è previsto che il valore di ponderazione non sia mai considerato inferiore a 0.5 (anche se l’algoritmo matematico di valutazione potrebbe di per sè condurre ad un punteggio pari a 0), se non nel caso di una esposizione allo specifico pericolo di fatto uguale o inferiore a quella statisticamente attesa o comunque possibile per la popolazione generale non esposta. Ciò può verificarsi, nello specifico, in alcuni casi di esposizione a sostanze chimiche.

La definizione delle classi si basa su un concetto probabilistico di fatto empirico, non fondato su specifici metodi di analisi statistico-epidemiologica.

Il prodotto dei tre "CONTATORI" derivanti dalla valutazione dei rispettivi fattori di rischio porta ad un sintetico INDICATORE DI RISCHIO, espresso in scala numerica variabile da 0 a 100, che viene empiricamente segmentata in CLASSI DI RISCHIO così distribuite:

Il processo valutativo prevede la conservazione dei singoli "contatori", così da poter comunque valutare quale dei tre fattori comporti la potenzialità di rischio più elevata, anche a fini correttivi.

Ciò permette, ad esempio, di valutare nel caso di esposizione a cancerogeni, non solo il "rischio" ma anche l’"esposizione" (il 3° dei 3 contatori), in linea con quanto proposto dalle linee-guida stilate sull’argomento dalla Conferenza Stato-Regioni.

L’individuazione delle specifiche classi di rischio, potrà altresì consentire la modulazione dei programmi di sorveglianza sanitaria e le eventuali richieste di deroga/esenzione all’Organo di Vigilanza su una base documentata e razionale.

Le fonti di PERICOLO prese in considerazione dalla presente proposta di metodo valutativo sono rappresentate da:

- rischio chimico

- polveri e fibre

- rischio biologico

- rumore

- radiazioni ionizzanti

- radiazioni non ionizzanti

- ultrasuoni

- VDT

- vibrazioni segmentarie come tali e come componente della patologia da microtraumi cumulativi (CTD), nel capitolo dedicato all’ergonomia

- movimentazione manuale dei carichi.

3.2. RISCHIO CHIMICO

La valutazione del rischio chimico risulta fra le più complesse in quanto deve tenere conto di un numero elevato di variabili tra di loro talvolta strettamente correlate. Fra queste - e si tratta di "problemi", per così dire, storici dell’Igiene Industriale - non si possono trascurare:

- il grado non sempre ottimale di conoscenza delle caratteristiche tossicologiche delle sostanze e - più ancora

- dei preparati

- il diverso comportamento di una data sostanza in differenti condizioni di utilizzo

- le problematiche legate all’utilizzo contemporaneo di più sostanze o preparati che potrebbero avere il medesimo organo bersaglio

- le sostanze che si producono durante un definito processo (gli intermedi di reazione o di lavorazione).

La valutazione del rischio, sulla base di questa premessa, muove dalla definizione delle proprietà tossicologiche ufficialmente riconosciute a livello comunitario e sintetizzate nell’etichettatura ed è modulata secondo le quantità e le modalità di utilizzo.

Considerato che, almeno per gli studi odontoiatrici, può essere definito un ciclo sistematico di attività, con impiego standard di prodotti chimici, sono state elaborate alcune schede tecniche utili nel processo di valutazione.

Sono compresi nell’elenco alcuni anestetici per via generale che trovano più frequente applicazione in attività di chirurgia generale.

Nelle schede tecniche che seguiranno vengono sintetizzate informazioni inerenti alcune sostanze di comune impiego: l’elenco, pur non avendo alcuna pretesa di completezza, tuttavia è rappresentativo di una situazione comune alla maggior parte degli studi.

Le schede sono composte di 6 colonne contenenti differenti informazioni tratte dalla letteratura specialistica e annotazioni sulle condizioni di impiego delle sostanze medesime:

- colonna1: riporta il nome chimico della sostanza seguendo l’ordine alfabetico. Viene inoltre riportato il numero CAS (Chemical Abstract Service Registry Number), che identifica in modo univoco ogni specifico composto chimico.

- colonna 2: riporta la fase o le fasi dell’attività odontoiatrica in cui viene impiegata la sostanza, nonchè le finalità di utilizzo. Con la notazione in parentesi "a" o "c" viene identificata la modalità di impiego a ciclo aperto o chiuso.

Vengono qui di seguito schematizzate le fasi dell’attività odontoiatrica:

1. Igiene profilassi dentale

2. Conservativa (otturazione)

3) Endodonzia o devitalizzazione:

4) Protesi fissa

5) Protesi mobile

6) Chirurgia/Implantologia

7) Ortodonzia

- colonna 3: riporta le caratteristiche tossicologiche principali. La LD50 è un parametro che indica la dose di sostanza (espressa in milligrammi di sostanza per chilogrammo di peso corporeo) sufficiente a causare la morte del 50% di animali da esperimento: minore il valore della LD50 maggiore la tossicità della sostanza. I valori della LD50 nel topo e ratto si riferiscono alla somministrazione per via orale. Per quanto riguarda il danno agli apparati, sono stati riportati gli effetti specifici su organi bersaglio.

- colonna 4: riporta il giudizio di cancerogenicità. Esso è stato tratto dalle monografie della IARC (International Agency Research on Cancer) e dell’ACGIH più recenti. La IARC classifica le sostanze in base a 4 livelli di evidenza carcinogenetica: 1) agenti carcinogeni per l’uomo; 2a) agenti che sono probabilmente cancerogeni per l’uomo; 2b) agenti per i quali vi è la possibilità di cancerogenesi per l’uomo; 3) agenti che non sono classificabili per la loro cancerogenicità; 4) agenti probabilmente non cancerogeni per l’uomo. La ACGIH utilizza 2 soli livelli di classificazione: A1) carcinogeni riconosciuti per l’uomo; A2) carcinogeni sospetti per l’uomo. Si sottolinea che le due informazioni (IARC e ACGIH) non vanno intese nè in modo complementare nè mutuamente esclusivo, ma sono da valutare congiuntamente in modo tale da attuare tutte le precauzioni possibili per eliminare o mantenere la esposizione al livello minimo.

- colonna 5: riporta i valori limite di esposizione (TLV). I limiti di esposizione costituiscono una guida essenziale per il controllo dei rischi chimici, e si applicano a sostanze ben definite o a miscele stabili che possono essere valutate globalmente. I limiti di esposizione non rappresentano valori statici ma sono oggetto di aggiornamento in rapporto alla evoluzione delle conoscenze e della tecnologia. I valori limite di esposizione tutelano l’individuo medio, non ipersuscettibile o minorato o invalido o malato. Si tratta quindi di una protezione di tipo statistico che non tiene conto di menomazioni, ipersensibiltà individuali o sensibilizzazione allergica. I limiti di esposizione non tengono conto degli effetti minori e trascurabili (odori sgradevoli, insudiciamento, irritazioni aspecifiche), anche se gli orientamenti odierni inerenti la qualità di vita comportano una tendenza a non trascurare le situazioni di "disagio". Le tabelle dei TLV pubblicate annualmente dall’ACGIH rappresentano il sistema di riferimento più seguito tra quelli proposti internazionalmente. Il valore limite indicato per la maggior parte delle sostanze considerate è in realtà un TLV-TWA (Time-Weighted-Average/Media Ponderata nel Tempo), cioè un limite per il quale sono ammesse escursioni a livelli maggiori purché ristrette in tempi e valori prefissati, e compensate da analoghe escursioni a valori inferiori. I valori massimi di escursione sono definiti, per alcune sostanze, come STEL (Short-Term-Exposure-Limit/Limite di Escursione per Breve Periodo). Per le sostanze ad azione fortemente irritante o narcotica non è previsto un valore STEL. In questi casi il valore indicato è un TLV-Ceiling (indicato nelle tabelle con C), cioè un limite assoluto e non valicabile, in quanto un superamento anche breve delle concentrazioni definite potrebbe menomare le facoltà attentive degli esposti. Per alcune sostanze è infine indicata mediante la notazione skin (cute), la possibilità di assorbimento per via percutanea. Si segnala così la necessità di controllare, oltre alle concentrazioni ambientali dei pollutanti, anche le occasioni di contatto dei medesimi con la cute degli addetti.

- colonna 6: è riportata l’etichettatura (con le sigle delle indicazioni di pericolo, delle frasi di rischio, dei consigli di prudenza, riportata in dettaglio nell’Appendice IV) secondo la normativa comunitaria vigente.

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Ricordando i presupposti alla base del presente Schema di valutazione del rischio, anche e soprattutto per il rischio chimico si è ritenuta opportuna, in talune situazioni, la scelta di criteri non privi di intrinseche limitazioni sotto il profilo "scientifico" allo scopo di ottenere uno strumento di fatto utilizzabile sul campo.

E’ stato al momento scelto l’approccio di più semplice ed immediata applicazione, ovvero quello basato sui criteri della Classificazione CEE delle Sostanze e dei Preparati Pericolosi.

Partendo pertanto dalla Classificazione CEE, si è ritenuto di associare:

- alla classe di gravità 1 (entità del danno lieve: effetti reversibili) le sostanze classificate come irritanti, nonché quelle nocive ma con frase di rischio R 22 (nocivo per ingestione)

- alla classe di gravità 2 (entità del danno moderata: effetti potenzialmente reversibili/effetti irreversibili lievi o dubbi) le sostanze classificate come nocive o come corrosive, nonchè quelle classificate come irritanti ma con frase di rischio R 43 (può provocare sensibilizzazione per contatto con la pelle) e quelle classificate come tossiche ma con frase di rischio R 25 (tossico per ingestione)

- alla classe di gravità 3 (entità del danno media: effetti irreversibili) le sostanze classificate come tossiche, nonchè quelle molto tossiche ma con frase di rischio R 28 (altamente tossico per ingestione)

- alla classe di gravità 4 (entità del danno alta: effetti irreversibili gravi) le sostanze classificate come molto tossiche o come nocive ma con frasi di rischio

- R 40 (possibilità di effetti irreversibili: carcinogeni e mutageni di categoria 3)

- R 48 (pericolo di danni gravi per la salute in caso di esposizione prolungata)

- R 62 (rischio possibile di alterazione della fertilità: tossico per la riproduzione di categoria 3)

- R 63 (Rischio possibile di danni al bambino durante la gravidanza: tossico per la riproduzione di categoria 3)

- alla classe di gravità 5 (entità del danno molto alta: effetti possibilmente letali) le sostanze classificate come molto tossiche ma con frase di rischio R 39 (pericolo di effetti irreversibili molto gravi) o come tossiche ma con frasi di rischio

- R 39 (pericolo di effetti irreversibili molto gravi)

- R 45 (può provocare il cancro: carcinogeni di categoria 1 e 2)

- R 46 (può provocare alterazioni genetiche ereditarie: mutageni di categoria 1 e 2)

- R 48 (pericolo di danni gravi per la salute in caso di esposizione prolungata)

- R 49 (può provocare il cancro per inalazione: carcinogeni di categoria 1 e 2)

- R 60 (può alterare la fertilità: tossici per la riproduzione di categoria 1 e 2)

- R 61 (rischi durante la gravidanza di danni per il bambino: tossici per la riproduzione di categoria 1 e 2).

Si è ritenuto opportuno attribuire alla pericolosità per esclusiva via digestiva una classe di gravità inferiore rispetto a quella spettante alla pericolosità per via inalatoria o per contatto cutaneo, in considerazione della sostanziale non rilevanza dell’assorbimento per tale via, in ambito occupazionale.

Nel caso in cui non sia disponibile la Classificazione ufficiale CEE sarà indispensabile far riferimento alla Classificazione fornita dal produttore, ricavandola dalla Scheda dei dati di sicurezza. Qualora inoltre le schede di dati dei sicurezza siano di vecchia data e non riportino alcuna classificazione ovvero, per quanto riguarda i preparati, non vengano raggiunte le quantità percentuali delle diverse sostanze componenti necessarie per attribuire il preparato stesso ad una definita categoria di pericolo, la sostanza o il preparato potranno essere classificati, sulla base delle caratteristiche tossicologiche note, per analogia.

E’ quella standard quando la valutazione è effettuata su dati ambientali o è stimata (cfr. paragrafo successivo). Qualora invece venga condotta sulla base di dati di monitoraggio biologico, verrà attribuito

- per le sostanze prive di tendenza all’accumulo (con momento di campionamento "a fine turno" secondo l’American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH)

* il valore relativo alla classe specifica in caso di utilizzo non quotidiano della sostanza

* il valore fisso 4 in caso di esposizione quotidiana, indipendentemente dalla durata della stessa, in quanto il dato biologico esprime la dose realmente assorbita

- per le sostanze con tendenza l’accumulo (con momento di campionamento "non critico" o "discrezionale" secondo l’ACGIH) il valore fisso 4.

La "probabilità" che una sostanza chimica possa determinare un "danno" è funzione, oltre che della sua tossicità intrinseca (valutata nel paragrafo Gravità), della dose cui il lavoratore è esposto: il flusso operativo proposto è pertanto centrato sulla valutazione di tale dose.

L’approccio migliore sarebbe senz’altro quello basato sulla disponibilità di misure biologiche e/o ambientali, ma, considerato che per gli studi medici e odontoiatrici non sono abitualmente disponibili tali rilievi, si è ritenuto opportuno fare riferimento ad un modello di Probabilità stimata (Ps),che prevede un valore uguale ad 1 per consumo di quantitativi fino a 1kg o litro per settimana per addetto, e uguale a 2 per consumi da 1 a 10 kg o litri per settimana per addetto (non si ritengono prevedibili consumi superiori).

La Probabilità stimata deve essere "corretta" in funzione

- dello stato fisico della sostanza

- gas (+1)

- liquido, in rapporto alla volatilità

- temperatura di ebollizione > 150 °C (0)

- temperatura di ebollizione 50-150 °C (+0,5)

- temperatura di ebollizione < 50 °C (+1)

- solido, in rapporto alla respirabilità

- granuli o scaglie (0)

- respirabile (cioè di dimensioni granulometriche tali da consentire il raggiungimento degli alveoli) (+1)

- del tipo di processo

- senza apporto di energia termica (0) 60

- con apporto di energia termica (+0,5)

- senza apporto di energia meccanica (0)

- con apporto di energia meccanica (+0,5)

- dell’esistenza di Dispositivi di Protezione Tecnica

- strutturalmente idonea, con piani di manutenzione programmata (-1)

- strutturalmente idonea, ma senza piani di manutenzione programmata (-0,5)

- dell’utilizzo di Dispositivi di Protezione Individuale mirati al rischio

* appropriati e con documentati interventi informativi e formativi per il corretto impiego e con procedure per una corretta manutenzione (-1)

* appropriati e correttamente utilizzati (-0,5)

- della possibilità di contatto cutaneo (+0,5).

In nessun caso il Fattore Modalità/Probabilità potrà, comunque, nonostante le eventuali "correzioni", essere inferiore a 0,5.

Per quanto riguarda l’utilizzo contemporaneo di più sostanze o preparati, si identificano le seguenti possibilità operative:

- qualora si possa identificare una sostanza "tracciante" in base a univoche considerazioni tossicologiche e quantitative (almeno due ordini di grandezza di differenza 61 quantitativa nell’utilizzo), la valutazione verrà condotta sulla sostanza in questione - qualora venga utilizzato un gruppo di sostanze di omogenea categoria di pericolosità verrà effettuata la somma delle quantità utilizzate

- qualora vengano utilizzate più sostanze appartenenti a differenti categorie di pericolosità, ogni sottogruppo omogeneo sarà considerato indipendentemente, secondo le modalità precedentemente descritte.

A conclusione di questo capitolo è necessario rimarcare che i quantitativi utilizzati sono minimi e le procedure di lavoro sono tali da scongiurare sostanzialmente il rischio di effetti rilevanti per la salute.

Nell’Appendice V viene proposto un esempio pratico di valutazione del rischio per uno studio odontoiatrico in cui è possibile delineare una attività standard con i relativi rischi:

verranno considerati come sostanze traccianti per il rischio chimico il mercurio come componente di amalgame ed i metacrilati. Per questi prodotti, così come per la formaldeide stante il suo largo impiego come disinfettante e come fissativo, riteniamo utili alcune considerazioni relative ad aspetti igienistici e tossicologici.

Negli ultimi decenni sono stati condotti numerosi studi, in ambito odontoiatrico volti a valutare le concentrazioni ambientali ed urinarie negli esposti. Nella maggior parte dei casi sono stati rilevati valori ambientali ampiamente contenuti entro i 50 mg Hg/m3, limite proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità [3] e concentrazioni urinarie inferiori al limite biologico indicato di 50 mg Hg/l [3], mentre il riscontro di livelli di esposizione ed assorbimento decisamente superiori è confinato a studi condotti in epoca antecedente al 1983.

I valori rilevati nelle indagini condotte negli anni ‘90 sono normalmente inferiori a 10 mg Hg/m3 e 10 mg Hg/l rispettivamente nell’aria ambiente e nelle urine degli esposti [4].

Inoltre, questi valori ambientali sono sensibilmente inferiori anche allo standard di 25 mg Hg/m3 recentemente adottato dall’ACGIH.

Queste indicazioni appaiono confortanti e consentono di sostenere che, attualmente, il rischio professionale da mercurio negli studi odontoiatrici è generalmente basso anche se non può essere totalmente trascurato.

A questo proposito è utile segnalare che l’utilizzo di capsule di amalgame preconfezionate è stato associato, in indagini relativamente recenti [4], ad indicatori di esposizione più elevati rispetto a quelli riscontrati in gruppi di utilizzatori di amalgame tradizionali, associate ad una probabile maggior dispersione ambientale di vapori di mercurio nella fase di preparazione delle capsule [4].

I metacrilati sono costituiti da un’intera classe di differenti composti chimici (esteri) caratterizzati dal possedere una comune struttura comprendente acido acrilico o metacrilico. I monomeri possono unirsi in polimeri con differenti caratteristiche fisiche e chimiche quali idrofilia/idrofobia, resistenza, flessibilità, etc. La polimerizzazione dei monomeri viene accelerata da ioni di metalli pesanti (a temperatura ambiente), da perossidi (ad elevata temperatura) o da luce ultravioletta (a bassa temperatura). La reazione risulta fortemente inibita dalla presenza di ossigeno.

In ambito sanitario, le sostanze vengono usate come cementante del tessuto osseo, nella composizione di apparecchi acustici, nella composizione di materiali di uso odontoiatrico. Nel campo della microscopia vengono utilizzati come mezzi di inclusione di tessuti biologici.

L’acido metacrilico è tossico, corrosivo, pericoloso se ingerito, inalato o assorbito tramite la cute. L’inalazione può causare spasmo, infiammazione della laringe e dei bronchi, o polmonite chimica con edema polmonare. Nei laboratori di microscopia, il rischio occupazionale è prevalentemente legato all’insorgenza di gravi dermatiti da contatto. Occorre anche ricordare che i vapori degli esteri metacrilici sono altamente infiammabili e possono causare esplosione in un ampio ambito di concentrazione aerea. Poiché essi sono più pesanti dell’aria, tendono a concentrarsi in contenitori cavi, lavandini, sul pavimento etc, dove possono essere accesi persino da scintille a bassa energia o da elettricità statica. Quando il materiale viene utilizzato come mezzo di inclusione, le quantità sono generalmente modeste. Tuttavia, i contenitori dei rifiuti possono accumulare quantità maggiori di miscele di monomero/solvente.

Inoltre, se il contenitore dell’estere metacrilico viene riposto aperto in una cabina o in un frigorifero privi di adeguata ventilazione, può crearsi una situazione potenzialmente esplosiva.

Gas estremamente solubile in acqua ed infiammabile. La sua soluzione acquosa disponibile commercialmente è denominata formalina (37-50 % di formaldeide e 10-15 % di metanolo come stabilizzante): partendo dalla soluzione madre si ottengono le diluizioni di comune impiego (5-10 %).

In ambito sanitario viene usata come fissativo/conservante di materiale biologico e come sostanza germicida.

La formaldeide è irritante per le mucose oculari e per la cute; l’insorgenza di dermatiti da contatto è un rischio occupazionale accertato.

A concentrazioni comprese fra 0,1 e 3 ppm causa irritazione delle vie aeree; per concentrazioni superiori a 10 ppm si osserva senso di soffocamento, mentre esposizioni superiori a 20 ppm possono portare all’edema polmonare. Sono stati riportati casi di asma e di alterazione della funzionalità respiratoria, ma tali effetti sono ancora in discussione.

Le prime segnalazioni sulla potenzialità cancerogena della formaldeide risalgono al 1979, a seguito di studi condotti su animali da esperimento. Per quanto riguarda l’uomo, l’azione cancerogena è stata esaminata dalla IARC giungendo alla conclusione che l’evidenza deve ritenersi limitata (una parte degli studi esaminati ha segnalato aumenti di frequenza di neoplasie maligne del cavo orale, fosse nasali, seni paranasali e polmone moderatamente significativi, mentre altri non hanno riscontrato tali aumenti). Una più recente revisione della letteratura, condotta su oltre 30 studi epidemiologici, conclude per un ruolo non convincente della formaldeide nel causare il cancro polmonare a fronte di un ruolo causale molto probabile nei confronti dell’insorgenza di tumori rinofaringei e delle cavità nasali.

Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro dell’Università di Torino e Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della Provincia di Torino (di Cuneo)

a cura di

Enrico PIRA, Gianluigi DISCALZI, Marco TURBIGLIO, Antonio PALMAS, Gian Tommaso PAGLIARO, Canzio ROMANO, Gian Mario GIACHINO, Fabrizio MELIGA

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