Introduzione
Il lavoro di fonderia espone i lavoratori addetti all’inalazione di varie noxae respiratorie, capaci di determinare effetti adverse sull’apparato respiratorio dei lavoratori esposti.
In passato le esposizioni ad alte dosi di questi irritanti hanno prodotto tra gli esposti una frequenza maggiore di flogosi respiratorie croniche, di alterazioni della funzionalità respiratoria e di assenze dal lavoro per patologie respiratorie oltre a un eccesso di mortalità per patologie respiratorie non maligne, rispetto ad adeguati gruppi di lavoratori non esposti. Tali risultati sono stati confermati, anche considerando il fumo di tabacco, principale fattore di confondimento nello studio delle relazioni causali fra esposizione professionale e malattie dell’apparato respiratorio.

Lo sviluppo di Bronchite Cronica (BC) e Bronchite Cronica con Ostruzione delle vie aeree (BCO) in soggetti esposti a irritanti respiratori di fonderia sembra dipendere dalle reazioni flogistiche scatenate nelle vie aeree dall’effetto ossidativo diretto degli irritanti che vi si depositano. Il danno ossidativo è, indirettamente, mantenuto e aggravato dalle cellule della flogosi richiamate chemiotatticamente nella sede di deposito delle noxae esterne. Macrofagi e neutrofili attivati, infatti, liberano grandi quantità di specie reattive dell’ossigeno e di enzimi proteolitici. In definitiva, proprio lo squilibrio tra i sistemi ossidasi/antiossidasi ed elastasi/antielastasi cioé tra gli aggressori delle vie aeree e i loro sistemi di difesa è alla base del danno anatomico e funzionale.  

Attualmente le esposizioni a irritanti respiratori nelle fonderie sono state sostanzialmente ridotte dagli interventi di prevenzione primaria, da una più razionale organizzazione del lavoro, dall’uso dei mezzi individuali di protezione respiratoria, cioè da una maggior attenzione all’igiene del lavoro. Nonostante ciò, la BC e la BCO sono ancora oggi tra le più frequenti patologie professionali denunciate all’INAIL. 

Obiettivo

Con questa indagine ci si è pertanto proposti di verifi­care se le basse dosi di polveri, fumi e gas attuamente presenti nelle moderne fonderie sono capaci di produrre effetti avversi sulla funzionalità respiratoria in un gruppo di lavoratori pugliesi di fonderia, confrontati con un gruppo di lavoratori pugliesi di centrale termoelettrica.

A tal proposito sarà valutata l’evoluzione triennale della funzione polmonare, l’incidenza e la prevalenza di BC e di BCO nei due gruppi di lavoratori in studio. Sarà valutata, infine, l’importanza relativa della esposizione e di abitudini voluttuarie come il fumo di sigaretta nella eziologia delle patologie bronchiali croniche, dal momento che queste sono oggi molto frequenti anche nella popolazione generale.  

Indagine ambientale

Nel maggio 1993 è stata ese­guita l’indagine ambientale nella fonde­ria in studio e nella centrale termoelettrica. La centrale termo-elettrica è alimentata con metano (67%) e olio combustibile (33%).

Per la determinazione delle polveri è stato utilizzato il metodo della doppia pesata. La determinazione della silice cri­stallina è stata eseguita mediante diffrattometria a raggi X. La determi­nazione degli inquinanti gassosi è stata effettuata con metodi­che spettrofotome­triche o gascromatografiche. I metodi utilizzati per il campionamento e le analisi degli aerocontaminanti sono in linea con le direttive del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH).  

Indagine sull’uomo

L’indagine si è svolta per tre anni consecutivi dal 1993 al 1995 e ha inte­ressato tutti i 166 la­voratori maschi di una fonderia di seconda fusione, considerati come esposti (E) a irritanti respiratori di fonderia, e tutti i 133 lavoratori maschi di una centrale ter­moelet­trica, considerati come non esposti (NE).

Al primo e al terzo anno dello studio, tutti i soggetti sono stati sottoposti a:

1) raccolta dell’anamnesi personale, patolo­gica e lavorativa;

2) somministrazione del questionario ECCS 1989 (European Community of Carbon and Steel) sui sintomi respiratori;

3) visita medica generale e misurazione della pressione arte­riosa sistolica (BPS) e diastolica (BPD);

4) spirometria dinamica forzata eseguita secondo i criteri stabiliti nel 1991 dall’American Thoracic Society (ATS);

5) radiografia del torace in due proiezioni valutata secondo i criteri dell’International Labour Office (ILO 1980).  

Analisi statistica

Per tutte le variabili quantitative sono state calcolate le statistiche di base (media, moda, mediana, varianza, centili principali) ed è stata valutata la forma della distribuzione. Le associazioni tra le variabili qualitative sono state valutate mediante il test del Chi-quadrato. 

Per valutare le medie di variabili quantitative [età, altezza, peso, BMI, abitudine al fumo espresso in classi di pacchetti/anno (PY), pricipali parametri spirometrici] nei due gruppi, è stata utilizzata l’analisi della varianza (AN.O.VA.).

Per determinare l’influenza contemporanea delle diverse variabili in studio su variabili qualitative, come BC e BCO, si è fatto ricorso alla regressione logistica. Per BC e BCO è stato calcolato l’eccesso di rischio determinato dalle diverse variabili allo studio  (O.R. e relativi intervalli di confidenza al 95%).

Per i casi incidenti di BC e BCO tra i due gruppi è stato calcolato il rischio relativo (R.R. e relativi intervalli di confidenza al 95%).

Tutte le analisi sono state condotte separatamente ai tre tempi in cui si è svolta l’indagine. Particolare attenzione è stata dedicata al confronto tra i dati del terzo e del primo tempo, ritenuti di rilievo per gli aspetti di follow-up. 

Risultati

Le indagini ambientali eseguite nella fonderia e nella centrale termoelettrica hanno evidenziato concentrazioni di polveri, fumi e gas decisamente contenute e sempre netta­men­te infe­riori ai rispettivi limiti di soglia stabiliti dall’American Conference of Industrial Hygienist (ACGIH). In particolare, nella centrale termoelettrica sono stati riscontrati livelli di polverosità circa 10 volte inferiori rispetto a quelli, già bassi, misurati in fonderia.

I due gruppi di lavoratori sono risultati omogenei per età e abitudine al fumo. I lavoratori E hanno un’anzia­nità lavorativa lievemente, ma significativamente, più bassa rispet­to ai NE. Il gruppo E ha presentato medie di Body Mass Index (BMI), BPS e BPD, significativamente superiori rispet­to al gruppo NE.

Al primo anno di studio la media del PEF è significati­vamente più bassa tra gli E rispetto ai NE. Al terzo anno anche le medie di FVC e di FEV₁, oltre a quella del PEF, sono risultate significativa­mente più basse tra gli E. La media del rapporto FEV₁/FVC×100 è stata sempre significativamente più alta tra gli E rispetto ai lavoratori NE.

I lavoratori E hanno mostrato nei tre anni un decremen­to significativamente maggiore rispetto ai NE dei principali parametri spirometrici e una incidenza tendenzialmente superiore di nuovi casi di alterazioni ventilatorie.

Il declino del PEF è associato a esposizione ed età, sia al primo che al terzo anno di studio; il declino di FVC e FEV₁ è associato all’esposizione al terzo anno di follow-up. All’inizio e alla fine dello studio il declino di FVC e FEV₁ è associato anche al consumo di PY, all’età e al BMI.

Nel periodo di follow-up il sintomo “dispnea da sforzo” riferito dai lavoratori all’inizio dello studio è associato a un rischio quasi triplo di sviluppare nuovi casi di alterazioni spirometriche.

Fra i lavoratori E esiste una frequenza di BC significativamente superiore rispetto ai NE in tutto il periodo del follow-up; la BCO è tendenzialmente più frequente tra gli E al primo anno di studio e significativamente alla fine dello studio.

Un modello di regressione logistica impiegato per valutare il peso relativo di diverse variabili sui casi di BC e di BCO ha dimostrato durante tutto lo studio che l’abitudine al fumo (attuale o pregressa), la di­spnea da sforzo e i rantoli sono associati significativamente a BC e BCO. Al terzo anno anche l’esposizione è associata a BC, in misura significativa. Alla fine dello studio è stato verificato un numero di casi incidenti di BC e BCO tendenzialmente maggiore tra gli E rispetto ai NE.

Un’analisi di regressione logistica impiegata per valutare il peso relativo di diverse variabili sui casi incidenti di BC e di BCO comparsi durante il periodo di follow-up ha dimostrato che i nuovi casi di BC sono significativamente associati al fumo di sigaretta, mentre i nuovi casi di BCO sono significativamente associati alla dispnea da sforzo riferita dai lavoratori all’inizio dello studio.  

Dallo studio delle radiografie del torace non sono emersi casi riferi­bili a pneumoconiosi nei due gruppi di lavora­tori.  

Discussione

La contenuta concentrazione di inquinanti ambientali, at­tualmente riscon­trata, è conseguenza di una serie di interven­ti su ciclo tecnologico e organizzazione del lavoro.

I soggetti E presentano con frequenza significativa­men­te maggiore un declino dei principali parametri spirometrici rispetto ai NE sia all’inizio che, soprattutto, alla fine dello studio. Tale declino è significativamente associato alla esposizione a irritanti respiratori di origine professionale oltre che al fumo di sigaretta, a sottolineare che an­che l’inalazione cronica di basse dosi di polveri, fumi e gas di fon­de­ria può portare a compromissione delle vie respiratorie. In particolare la significativa riduzione della FVC prodotta dall’esposizione a queste noxae ne evidenzia l’azione flogogena e la capacità di peggiorare la compliance polmonare. La stessa azione flogogena delle polveri può in parte giustificare l’eccesso (seppure non statisticamente significativo) di deficit ventilatori di tipo ostruttivo riscontrati tra gli E. Eccesso anche imputabile al maggior BMI di questi soggetti.

La presenza del sintomo “dispnea da sforzo” riferita dai lavoratori al primo anno si associa a un rischio quasi triplo per lo sviluppo di nuovi casi di alterazioni spirometriche. La dispnea, infatti, è un sintomo relativamente precoce di riduzione della ventilazione alveolare di frequente riscontro tra i lavoratori di fonderia e può rappresentareun importante campanello di allarme utile a far sospettare la comparsa di iniziali alterazioni ventilatorie ancora non dimostrabili strumentalmente.

L’aumentata incidenza di alterazioni spirometriche tra gli E a basse dosi di irritanti respiratori di fonderia, che pure è stata osservata nel nostro studio, ha solo sfiorato la significatività statistica richiesta, probabilmente a causa della brevità del follow-up.

I soggetti E presentano una frequenza significativa­men­te maggiore di BC e BCO rispetto ai NE. BC e BCO si associano al fumo di sigaretta ma anche alla presenza di rantoli auscultatori e alla dispnea riferita dai lavoratori. L’eccesso di rischio di contrarre BC e BCO nei portatori di dispnea da sforzo può essere spiegato dalle alterazioni anatomiche e funzionali dell’albero respiratorio di soggetti che inalano cronicamente irritanti respiratori (esposti e fumatori). In questi soggetti, infatti, l’ipertrofia della tonaca mucosa e la formazione di tappi di muco nelle vie aeree, possono produrre una ridistribuzione dei flussi ematici nel polmone e una ostruzione dei flussi aerei che compromettono gli scambi gassosi. Da qui la comparsa di dispnea e di rumori umidi polmonari

L’eccesso di rischio, tra gli E, di contrarre nuovi casi di BC e BCO è solo tendenzialmente superiore rispetto ai NE. Probabimente un periodo di follow-up più lungo potrebbe portare alla significatività statistica anche questo effetto degli irritanti respiratori di fonderia. È infatti verosimile che, per queste patologie dose-correlate, le attuali basse dosi di irritanti necessitano di tempi più lunghi per manifestare i propri effetti.

In conclusione anche le basse dosi di irritanti respiratori di fonderia sono capaci di determinare nel tempo una significativa riduzione dei principali parametri spirometrici.

Il fumo di tabacco risulta responsabile delle principali alterazioni respiratorie riscontrate. Ciò conferma la necessità di continuare la formazione e l’informazione dei lavoratori sui danni respiratori da consumo di tabacco, durante la sorveglianza sanitaria periodica. 

La stretta associazione di sintomi e segni (dispnea da sforzo e rantoli alla auscultazione del torace) con patologie respiratorie (BC e BCO), conferma l’importanza di una corretta valutazione dell’anamnesi e dell’obiettività clinica in Medicina del Lavoro.  

TESI DI LAUREA (94 pagine in formato .zip)

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giugno 2007

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