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Il mal di
schiena - Patologie da
sovraccarico biomeccanico: dati epidemiologici - RIASSUNTO. Le
patologie muscoloscheletriche sono una delle principali cause
di spesa sanitaria e sociale. Esse riconoscono, spesso, un’origine
legata all’attività lavorativa. La letteratura scientifica, su
questo argomento è ricca di studi. In questa ricerca essa
viene esaminata, benché in modo non sistematico, per porre in
evidenza, in modo particolare, i rapporti tra dolore lombare,
sindrome del tunnel carpale e fattori di rischio legati all’attività
lavorativa.
Parole chiave:
lombalgia, sindrome del tunnel carpale, malattie correlate al
lavoro, epidemiologia.
La patologia
muscoloscheletrica è oggigiorno riconosciuta, nei paesi industrializzati,
come una delle principali cause di inabilità e quindi di problemi sociali
ed economici. Se questo gruppo di patologie, correlate al lavoro, determina
una cronicamente via via maggiore limitazione della capacità
professionale degli individui, è forzatamente la ragione di una spesa che è
difficilmente valutabile e che si incrementerà nel tempo, a meno che non
intervenga un deciso miglioramento delle condizioni in cui il lavoro viene a
svolgersi, visto anche il progressivo invecchiamento della popolazione
lavorativa.
Nella popolazione
generale le stime di prevalenza di vita di lombalgie (il "low-back
pain" =LBP degli Autori anglosassoni) stanno fra il 50 e l’80%, invece
il mal di schiena di durata maggiore di 2 settimane ha una prevalenza di
vita valutata intorno al 14%. Hicks (1) afferma
che il mal di schiena è una patologia molto diffusa della quale circa
l’80% della popolazione soffre almeno una volta nella vita. È un
fenomeno che in più del 50% dei casi risulta autolimitante con risoluzione
del quadro in quattro-otto settimane. Particolarmente alta invece si
presenta la tendenza alle recidive, che si verifica nell’85% dei casi circa.
I risultati dello
studio condotto da Waxman (2) hanno evidenziato una prevalenza di
LBP nel corso della vita del 59%, di cui il 42% era rappresentato da mal di schiena
di carattere persistente, il 40% di tipo intermittente, mentre il
restante 18% è relativo a casi in cui il soggetto, principalmente di età giovane,
ha accusato il primo episodio al momento dello studio, con
conseguenze minime sullo stato di salute.
Il "low back
pain"(LBP) è una delle maggiori cause di morbosità non solo nella
popolazione generale ma anche fra le diverse categorie di lavoratori, in quanto
rappresenta il sintomo muscoloscheletrico correlato al lavoro più
frequente (54,4%), il motivo più comune di richiesta di visita e di cure mediche
(16,8%) e di perdita di giorni di lavoro (7,3%) (3). Ad analoghe
conclusioni sono giunti Lee e coll. (4) valutando il LBP come la seconda causa
di assenteismo lavorativo e la principale causa di inabilità nelle persone
sotto i 45 anni di età.
Tutto ciò
comporta l’impiego di grandi risorse nella gestione della malattia: Hofmann
(5) riporta che negli Stati Uniti quasi un terzo dei costi
assicurativi sia stato impiegato per problemi muscoloscheletrici associati a LBP.
Simile risulta la situazione in Europa dove Hoogendoorn (6) riferisce che
nei Paesi Bassi il costo sociale totale a causa della lombalgia
dovuta a fattori di rischio occupazionali, biomeccanici e psicosociali,
è stato stimato essere l’1.7 % del prodotto nazionale lordo, di cui
più della metà dovuto alla conseguente mancanza dal lavoro.
Tubach (7)
considera due tipi di LBP in relazione al numero di giorni di
inabilità lavorativa: LBP con otto o più giorni di assenza dal lavoro e quello
con un periodo di assenza minore o nullo. È stato evidenziato che i fattori
predisponenti per LBP con 8 o più giorni di assenza dal lavoro
consistono in: storia pregressa di mal di schiena (OR=7,2 IC95% da
4,1 a 13), basso livello di impiego (OR=4,3 IC95% da 1,7 a 11),
forte abitudine al fumo (OR=5,5 IC95% da 2,3 a 13), incurvare la schiena
ripetutamente durante la giornata lavorativa (OR=7,4 IC95% da
2,3 a 23), scarsità di sostegno morale da parte dei colleghi (OR=3,4
IC95% da 1,6 a 7,3). Pertanto, nell’ottica di una riduzione dell’assenteismo
lavorativo, rivestono importanza crescente gli aspetti
biomeccanici e psicosociali.
L’incidenza
della STC nella popolazione generale è stata stimata da alcuni studi,
come quello longitudinale di Stevens e coll. (8) pubblicato nel 1988 che,
considerando una popolazione di 1016 pazienti raccolti presso
la Mayo Clinic dal 1961 al 1980, ha rilevato un’incidenza di Sindrome del
tunnel carpale nella popolazione di Rochester (Minnesota) di 1
caso ogni 1000 persone l’anno.
Secondo Atroshi
(9), in Svezia la prevalenza dei "sintomatici" è del 14,4% (10,4%
per gli uomini e 17,3% per le donne), ma la prevalenza dei casi di
sindrome del tunnel carpale confermata clinicamente ed
elettrofisiologicamente è invece, nella popolazione generale, del 2,7% (2,1% per
gli uomini e 3,0% per le donne). Un recente studio
eseguito in Inghilterra (10) su alcune centinaia di sorelle
gemelle, fornisce interessanti risultati circa l’importanza della predisposizione
geneticamente determinata a soffrire di sindrome del tunnel
carpale e riporta una prevalenza di 14,2% di sintomatiche. A Chiavari, uno
studio (11) basato su questionari predisposti per rilevare problemi
muscoloscheletrici nella popolazione generale, fornisce invece un 1,14%
di prevalenza per la sindrome del tunnel carpale. A Siena (12), il
servizio di EMG dell’ASL calcola, sulla base dei propri dati, un’incidenza
annuale di sindrome del tunnel carpale di 1,39 per 1000
anni-persona per i maschi e di 5,06 per le femmine. L’esistenza di
una relazione causale fra insorgenza di STC e attività lavorativa è
stata evidenziata da numerose ricerche. Nell’ambito del programma SENSOR
(Sentinel Event Notification System for Occupational Risks), negli
anni 1983-1988, Hanaran e coll. (13) hanno evidenziato, nello Stato del
Wisconsin, un’incidenza di STC ogni 1000 lavoratori l’anno di 8.2
nella macellazione di volatili, di 7.4 nella lavorazione delle carni, di
6.6 nell’assemblaggio di automobili e di 2.7 nel montaggio di
motori. In particolare le occupazioni più a rischio sono risultate quelle di
igieniste dentali (OR 15.5), addetti all’immissione dati (OR 12.2),
addetti al montaggio nell’industria elettronica (OR 9.6), addetti al taglio
manuale (OR 7.4), addetti alla molatura (OR 5.8) e addetti alle macchine da
cucire (OR 5.6). Più recentemente, sempre all’interno dello stesso
sistema di sorveglianza, Davis e coll. (14) hanno registrato nel
Massachusetts, nell’arco di tempo compreso tra il 1992 e il 1997, 4.836
casi di STC correlati al lavoro. Di questi il tasso più elevato è stato
riscontrato nel settore dell’industria manufatturiera; un alto numero di casi è
stato rilevato anche nel settore ospedaliero, ortofrutticolo e assicurativo.
Nel 1997 il NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health)
(15) ha ribadito l’esistenza di una forte associazione fra l’esecuzione
di movimenti ripetitivi, movimenti forzati, vibrazioni e
STC,
correlazione resa ancora più forte in caso di copresenza di questi fattori
o della loro combinazione con una postura del polso non neutra.
Secondo il NIOSH il rischio di sviluppare sintomi della STC nel corso
della vita è stimato intorno al 10%, mentre il 50% dei casi di STC è
riconducibile a cause lavorative. Secondo Buiatti e
coll. (16), al fine di avere maggiori informazioni sulla componente
da attribuire al lavoro nella comparsa di STC, sarebbero necessari studi
di coorte prospettici, questo perché la maggior parte degli studi
epidemiologici internazionali esistenti hanno carattere trasversale, sono
limitati dalla scarsa numerosità del campione di popolazione
considerato, dall’inadeguato controllo delle principali note confondenti e
dalla mancanza di criteri diagnostici standardizzati.
Bibliografia
1) Hicks GS,
Duddleston DN, Russell LD, Holman HE, Shepherd JM, Brown CA. Low
back pain. Am J Med Sci 2002; 324: 207-11.
2) Waxman R,
Tennnant A, Helliwell P. A prospective follow-up study of low back pain
in the community. Spine 2000; 25: 2085-90.
3) Merlino LA,
Rosecrance JC, Anton D, Cook TM. Symptoms of musculoskeletal disorders among
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2003; 18: 57-64.
4) Lee P, Helewa
A, Goldsmith CH, Smythe HA, Stitt LW. Low back pain: Prevalence
and risk factors in an industrial setting. J Rheumatol 2001; 28: 346-51.
5) Hofmann F,
Stössel U, Michaelis M, Nübling M, Siegel A. Low back pain and
lumbago-sciatica in nurses and a reference group of clerks: results of a
comparative prevalence study in Germany. Int Arch Occup Environ Health
2002; 75: 484-490.
6) Hoogendoorn WE,
Bongers PM, Ariëns GAM, van Mechelen W, Bouter LM. High
physical work load and low job satisfaction increase the risk of
sickness absence due to low back pain: results of a prospective
cohort study. Occup Environ Med 2002; 59: 323-328.
7) Tubach J,
Leclerc A, Landre MF, Pietri-Taleb F. Risk factors for sick leave due to low
back pain: a prospective study. J Occup Environ Med 2002; 44:
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8) Stevens JC,
Sun S, Beard CM, et al: Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 1961
to 1980. Neurology 1988; 38:134-138.
9) Atroshi I,
Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of
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10) Hakim AJ,
Chercas L, El Zayat S, MacGregor AJ, Spector TD. The genetic
contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study. Arthritis
Rheum 2002; 47: 275-9.
11) Cimmino MA,
Zampogna A, Murroni S, Baruffi S, Alessio G, Maio T, Mela GS.
Metodologia di uno studio epidemiologico di prevalenza in reumatologia:
lo studio di Chiavari. Reumatismo 2002; 54: 40-7.
12) Mondelli M,
Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general
population. Neurology 2002; 58: 289-94.
13) Hanrahan LP,
Higgins D, Anderson H, Haskins L, Tai S: Project SENSOR: Wisconsin
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14) Davis L,
Wellman H, Punnett L: Surveillance of work-related carpal tunnel syndrome
in Massachusetts, 1992-1997: a report from the Massachusetts
Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR).
Am J Ind Med 2001; 39: 58-71.
15) Bernard BP
(editor): Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. A Critical Review
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Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. U.S.
Department of Health and Human Services (DHHS) (NIOSH National
Institute for occupational Safety and Health) Publication No. 97-141 July
1997.
16) Buiatti E,
Baldasseroni A, Sassoli De Bianchi P: La sindrome del tunnel carpale:
epidemiologia e associazione con il lavoro. Quaderni della rivista
degli infortuni e delle malattie professionali: Sindrome del tunnel
carpale e attività lavorativa. 1998:19-30.
Autori: F.S.
Violante (1),
S. Mattioli (2), E. Occhipinti (3)
(1) Alma Mater
Studiorum - Università di Bologna, U.O. Medicina del lavoro, Policlinico
S.Orsola-Malpighi, Bologna
(2) U.O. Medicina del
lavoro, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
(3) UOOML-CEMOC A.O.
Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano
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Simulazione
del rapporto di lavoro e collaborazione coordinata e continuativa: regime
sanzionatorio - L’INAIL con la nota circolare del 14 gennaio scorso, si
uniforma all’orientamento espresso dall’INPS e, quindi, dal Ministero del
lavoro, in tema di regime sanzionatorio in occasione della riqualificazione del
rapporto di lavoro. (Inail - nota 14 gennaio 2004)
1. Le fonti.
La fonte è l’art. 116, comma 8, della legge 23 dicembre 2000, n. 388, il
quale, abolendo le sanzioni amministrative in materia contributive, ha
introdotto, in loro vece, una nuova disciplina risarcitoria.
In base alla previsione di legge resta, comunque, confermata, in linea di
principio, la distinzione della natura della violazione, tra quella
dell’omissione e quella dell’evasione.
2. Differenza tra omissione ed evasione.
Viene così ribadito che si è in presenza di omissione allorché si concretizzi
un mancato o ritardato pagamento di contributi o premi, il cui ammontare sia
rilevabile dalle denunce, dalle registrazioni obbligatorie.
Si è in presenza invece di evasione, allorché vi sia l’occultamento del
rapporto di lavoro, delle retribuzioni e delle registrazioni obbligatorie.
Su tali concetti l’INPS ha basato il contenuto della circolare n. 74 del 10
aprile 2003, ora ripresa dall’INAIL, con la più recente nota circolare alla
quale si è fatto cenno.
L’INPS aveva preso lo spunto dalla qualificazione della natura
dell’irregolarità contributiva accertata a carico di un datore di lavoro, nei
confronti del quale era stato riconosciuto l’esistenza di un rapporto di
lavoro subordinato, in luogo di un rapporto di collaborazione coordinata e
continuativa.
3. Rapporti di lavoro simulati.
L’INPS, con la circolare richiamata, sostanzialmente, aveva ritenuto che la
fattispecie concretizzasse una omissione contributiva e non evasione, atteso che
nella simulazione del rapporto di lavoro, poiché vengono effettuate una serie
di denunce e registrazioni obbligatorie delle quali l’Istituto, non solo ne è
a conoscenza, o può venirvi a conoscenza in sede di accertamento ispettivo, ma
esso stesso è l’Organo che ne autorizza l’iscrizione e conseguentemente
chiede il pagamento dei contributi, per cui, in tal caso, manca del tutto
l’intenzionalità dell’evasione, né questa potrebbe essere provata in modo
certo e inequivocabile.
Sul punto, si è soffermata l’attenzione dell’INAIL che, però, prima di dar
corso all’emanazione di una propria circolare, conforme a tale principio, ha
ritenuto opportuno acquisire il parere del Ministero vigilante.
4. Il parere del Ministero del lavoro.
Il Ministero del lavoro, con la nota prot. n. 12/PP/101230, dell’11 novembre
scorso, nel dare alla circolare dell’INPS il significato di una connotazione
operativa, per le proprie sedi periferiche, più che interpretativa –
circostanza evidenziata verosimilmente per rimarcare, in tale materia, la
competenza primaria dello stesso Ministero e non dell’Istituto – ha
riconosciuto una oggettiva difficoltà di accertare la sussistenza della
richiesta intenzionalità del comportamento omissivo configurante l’ipotesi di
evasione, con la conseguenza che, nella stragrande maggioranza dei casi, il
mancato versamento dei contributi o premi caratterizza più agevolmente
l’ipotesi omissiva, così come individuata dalla norma in discussione.
E’, quindi, parere anche del ministero che, secondo quanto disposto
dall’art. 116, comma 8, della legge n. 388/2000, per l’applicazione della
sanzione maggiormente affittiva, prevista per la fattispecie dell’evasione
contributiva (lett. b), occorre la necessaria ed accertata intenzionalità del
comportamento omissivo del datore di lavoro, in assenza della quale il caso
concreto integra, in via residuale, l’ipotesi di omissione contributiva (lett.
a).
La differenza tra le due tipologie di sanzione è notevole.
Infatti, per la prima ipotesi, la misura risarcitoria sarebbe del 30% annuo, con
un tetto massimo del 60%; mentre la seconda è pari all’attuale TUR del 2%,
maggiorato di 5,5 punti e, comunque, con un tetto massimo del 40%.
5. La circolare dell’INAIL.
A tali principi, si è riportato l’INAIL, con la nota circolare in esame, che
risulta anche in linea con l’esigenza di garantire una uniformità nei
comportamenti tenuti dai due Istituti, in occasione degli accertamenti ispettivi
congiunti che vengano condotti nei confronti del medesimo datore di lavoro.
La stessa nota, però, non risponde la quesito che essa stessa si è posto nella
premessa.
Infatti, il punto di domanda era riferito alle retribuzioni, pagate ai
collaboratori coordinati e continuativi, poi qualificati come lavoratori
dipendenti, che siano risultate inferiori a quelle dovute in conseguenza
dell’effettivo rapporto di lavoro.
Fermo restando che, in tal caso, il recupero contributivo, ai sensi dell’art.
1, comma 1, del D.L. 9 ottobre 1989, n. 338, convertito nella legge 7 dicembre
1989, n. 389, va calcolato sulle retribuzioni contrattuali, resta da stabilire
come considerare la differenza tra il dovuto e corrisposto, quando
quest’ultimo sia inferiore.
Pur tuttavia, anche se tali somme non risultino registrate, si ritiene possa
accedersi, anche in tal caso, all’ipotesi dell’omissione tenuto conto, come
chiarisce l’INPS nella circolare sopra citata, che "è solo il concreto
atteggiarsi della prestazione, spesso indipendente dalla volontà delle parti, o
quanto meno da quella espressa all’origine, che può far propendere per una
accentuazione del vincolo della subordinazione e quindi indurre gli organi di
vigilanza alla trasformazione del rapporto", che risulterà così come
azione trascinante anche per i conseguenti effetti retributivi e, quindi,
contributi.
Peraltro, pur se è vero che tali differenze retributive non risulterebbero
registrate, resta anche da rilevare che le stesse, non essendo state neanche
corrisposte, in ogni caso, non concretizzerebbero i presupposti dell’evasione,
così come sopra individuati.
Tratto da: GUIDA
AL LAVORO ON LINE
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