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30 SETTEMBRE 2003

SINDROME DI LEBER E IDONEITA’ ALLA MANSIONE DI VIDEOTERMINALISTA. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO - Introduzione - A seguito della pubblicazione del Decreto 422/00 (modifiche al titolo VI del D.L. 626/94) una azienda privata genovese, inviava al Medico Competente il videoterminalista F.M. 47enne che, nel corso dell’indagine anamnestica, dichiarava di essere affetto da "Sindrome di Leber ". Scopo dell ’articolo è la descrizione di questo particolare caso clinico, preceduta da un breve cenno sulla rara Sindrome.

La Sindrome di Leber
Si tratta di una neuropatia ottica ereditaria, descritta per la prima volta da T. Leber nel 1871, che colpisce generalmente uomini tra i venti e i trent ’anni, anche se la malattia può esordire a diverse età e più raramente nelle donne. Solitamente la Sindrome colpisce prima un occhio poi l ’altro con comparsa di uno scotoma centrale: dopo alcune settimane di peggioramento del visus, che può arrivare ad 1/100, il deficit si stabilizza e soltanto in rari casi, in relazione al tipo di mutazione genetica, si assiste ad un miglioramento significativo. Tra i fattori ambientali predisponenti la malattia, o determinanti una variabilità clinica, sono stati individuati il forte consumo di tabacco e di alcolici.

Descrizione del caso clinico
Il lavoratore, impiegato videoterminalista addetto alla cassa ed allo smistamento postale, subiva nel luglio 1997 un improvviso calo visivo in OS con "restringimento del campo visivo " e progressivo peggioramento del visus fino a OD:1/50 e OS:1/100. Diagnosticata una "sclerosi multipla ", associata a "Sindrome di Leber", il lavoratore effettuava controlli specialistici semestrali presso un Istituto genovese per ciechi ed ipovedenti, frequentando anche un corso di formazione per l ’utilizzo della tastiera. L’Azienda Sanitaria Locale forniva un videoingranditore (Alladin) per documenti, banconote, ecc., mentre l ’Azienda si dotava del programma Zoomtest xtra 7.0, che permette l ’ingrandimento a tutto schermo da 2 a 16 volte. All ’atto della raccolta anamnestica, il lavoratore negava sintomatologia astenopica, riferendo cicli di terapia con Interferone Beta e Idebenone. Il test di funzione visiva confermava l ’esistenza del gravissimo deficit visivo, ma l ’esame obiettivo evidenziava buone condizioni generali con sufficiente autonomia e tono dell’umore accettabile. La postazione di lavoro, indagata nel corso del sopralluogo (art.17.1,h D.L. 626/94), si rivelava conforme alle indicazioni del Decreto Ministeriale 2/10/2000.

Considerazioni e conclusioni
Nel 1990 Bergamaschi et Al. consideravano non idonei permanentemente al lavoro al videoterminale i soggetti che non possiedono un visus di almeno 4/10 corretti per ciascun occhio, mentre Apostoli et Al. hanno proposto nel 1998 la "non idoneità" per un residuo visivo binoculare, con la migliore correzione, inferiore a 2/10, "salvo mansioni ad hoc ". Nel nostro caso proprio le mansioni ad hoc, insieme all ’adozione di una adeguata strumentazione di supporto in un contesto ergonomicamente valido, si sono rivelati la carta vincente. Il ruolo del Medico Competente è stato quello di infondere fiducia sia nell’operatore che nel S.P.P. aziendale, incoraggiando l ’azienda a proseguire la strada della valorizzazione della minima funzione visiva residua, mentre l ’azione "formale " si è limitata alla delimitazione dei tempi di esposizione (meno di 4 ore al dì), con raccomandazione all ’alternanza delle mansioni (monitor 17 ", videoingranditore, telefono, ecc.) ed a pause più frequenti (10 min/ora) in una giornata lavorativa di 6 ore. A distanza di 5 anni dall ’insorgenza del gravissimo deficit visivo, il proficuo reinserimento lavorativo costituisce motivo di speranza e di gratificazione per il lavoratore, ma anche di soddisfazione da parte dell’azienda, che ha visto il proprio impegno ripagato dalla buona produttività del lavoratore. In conclusione il caso dimostra che anche una gravissimo handicap della vista è compatibile con l’attività al videoterminale, se esiste una forte motivazione comune nell’affrontare una "idoneità difficile ".

Autori: P. Santucci *, E. Massaferro *, D. Dassio **
*A.N.M.A. Liguria (GENOVA), **U.O.A. Oculistica ASL n. 16 Mondovì-Ceva (CN).

DALL’ANALISI DEI PROCESSI DI LAVORO AL SISTEMA DI GESTIONE DELLA SICUREZZA - L’ESEMPIO DELLA MOVIMENTAZIONE DEI PAZIENTI - Nell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, che comprende 8 ospedali con più di 7000 dipendenti, dal 1996 si è andata strutturando una strategia generale per la sicurezza improntata sulla gestione dei rischi. Gli obblighi derivanti dal D.Lgs. 626/94 sono stati interpretati come un ’opportunità per perseguire anche gli obiettivi in materia di miglioramento continuo della qualità. Il Nucleo di Prevenzione e Protezione e il Nucleo del Medico Competente sono strutture di staff finalizzate a supportare l ’organizzazione aziendale nella ricerca delle soluzioni ai problemi relativi ai rischi per la salute degli operatori, operando nella prospettiva di un Sistema di Gestione della Sicurezza e della Prevenzione che coinvolge tutto il sistema di gestione aziendale in un ciclo di controllo ricorrente di analisi - formazione intervento - verifica. Insieme hanno progettato un documento di valutazione dei rischi di reparto, la cui compilazione viene affidata ad ogni singola Unità Operativa come obiettivo di budget. Partendo dall’assunto che il lavoratore è il miglior conoscitore dell’attività e che è solo dall’interno, che un processo di lavoro può essere adeguatamente analizzato, progettato e modificato, la compilazione del documento ha previsto la responsabilizzazione di tutti i dirigenti e il coinvolgimento dei preposti e dei lavoratori nell’analisi dei processi di lavoro tramite l ’applicazione del Metodo delle Congruenze Organizzative.
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In ogni reparto è stato redatto un documento analitico, in quanto scompone e studia le varie fasi della realtà lavorativa e dinamico, in quanto aggiornabile nel tempo. L’analisi fornisce informazioni utili agli operatori della prevenzione, può essere usato come guida nel sopralluogo e per la quantificazione tecnica dei rischi e, individuando tempi e modalità di esposizione permette di delineare i profili di rischio delle fasi di lavoro consentendo la ricollocazione di soggetti con limitazioni sulla base del giudizio di idoneità che il medico competente formula, avvalendosi nei casi dubbi della collaborazione di specialisti. Specialisti delle varie discipline sono coinvolti in gruppi tecnici aziendali dove hanno sviluppato un linguaggio comune con i medici competenti. Il gruppo tecnico aziendale sulla movimentazione dei carichi, che vede la partecipazione di: medici competenti, fisiatri, fisioterapisti, dirigenti infermieristici, infermieri e tecnici della prevenzione e organo di vigilanza ha elaborato un protocollo per la formulazione dei giudizi di idoneità. Il protocollo, partendo dalle indicazioni del Documento del Coordinamento delle Regioni, affronta alcuni aspetti critici della formulazione del giudizio di idoneità, applicando alcune variazioni data la specificità dei lavoratori della sanità e, grazie anche all ’esperienza maturata nel settore specifico in questi anni, è stato possibile tracciare un percorso differenziato, che tiene conto di alcune variabili, legate alle problematiche diagnostiche delle patologie di interesse. In alcuni punti del protocollo è prevista la consulenza specialistica del fisiatra affinché il medico competente possa acquisire ulteriori elementi diagnostici per una più precisa definizione della patologia al fine dell’espressione del giudizio di idoneità. L’analisi dei processi consente la comparazione di diverse soluzioni organizzative, relative ad una medesima situazione di lavoro, offrendo la possibilità di confrontare scelte alternative, anche proposte dai lavoratori stessi, finalizzate ad attuare strategie di controllo dei rischi adeguate. Consente inoltre l ’individuazione degli interventi da richiedere alla direzione, delle modifiche alle procedure ai fini della sicurezza e della qualità e facilita l ’inserimento in ambiente idoneo dei soggetti portatori di limitazioni.
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In altre parole l ’analisi dei processi di lavoro dell’unità operativa permette di documentare contemporaneamente: le attività svolte (es.: spostamento del paziente dal letto alla carrozzina), i pericoli (es.: movimentazione di persona non collaborante), i rischi correlati (es.: sovraccarico funzionale del rachide), le misure di prevenzione e protezione adottate (es.: dotazione di ausili idonei e formazione sul campo al loro utilizzo), la situazione di come si opera al tempo della descrizione (es.: misure adeguate o presenza di rischio residuo), le misure possibili di miglioramento con l ’individuazione delle priorità, dei soggetti responsabili e dei tempi di attuazione di tali misure. La discussione dei vari documenti in sede di riunione di reparto permette di far emergere le incongruenze organizzative, cioè le problematicità e costruisce nel contempo partecipazione, consenso e condivisione delle strategie di miglioramento. Il personale consapevole delle proprie attività è più coinvolto e più collaborante ed è orientato a riconoscere il proprio benessere come un obiettivo perseguibile contemporaneamente a quello del miglioramento continuo della qualità dell ’assistenza al paziente. Più in generale questa consapevolezza porta ad un lavoro fondato su consultazioni aperte, coinvolgenti, piuttosto che su decisioni di vertice. La conoscenza approfondita del proprio lavoro, che si completa ed esalta durante la compilazione del documento di analisi del lavoro organizzato, permettendo di individuare i bisogni formativi espressi dagli operatori stessi e preparando un terreno predisposto al cambiamento, è anche l ’elemento cardine per la formazione. Nello specifico delle attività di informazione e formazione circa il rischio di sovraccarico della colonna vertebrale nei lavoratori esposti alla movimentazione manuale dei carichi (Tit.V. del DLgs.626/94), le attività del Nucleo del Medico Competente sono state integrate con quelle dell’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione. Si è predisposto un libretto informativo che costituisce il materiale di consultazione anche nei primi momenti d’aula, in cui si sono tenute delle vere e proprie lezioni frontali, che hanno dato il loro contributo almeno in quanto a trasmissione di concetti ed informazioni.
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Ben presto i formatori hanno avvertito la necessità di passare dall’insegnamento all’apprendimento attivo, tenuto conto dell’aspetto critico che i processi d’aula generalmente non superano, come la difficoltà di introdurre cambiamenti nelle metodologie di lavoro e raggiungere l ’obiettivo della formazione. Infatti, per esempio, era stato rilevato che nell’esecuzione delle manovre che riguardavano l ’assistenza ai pazienti ricoverati, considerate sovraccaricanti per la schiena, in molti casi non veniva usato il sollevatore, per altro già in dotazione nelle varie unità operative e proposto da tempo nei corsi di informazione. Ci si è resi conto che l ’informazione doveva lasciare il posto alla formazione sul campo, sapendo che incontrare persone in aula significa essere di fronte a persone con schemi e modelli cognitivi già acquisiti, con le quali dobbiamo condividere la convinzione che il processo formativo è un’attività di sviluppo delle proprie potenzialità in ambito lavorativo. L’azione formativa è indispensabile per sostenere processi di cambiamento organizzativo che passano attraverso nuove conoscenze e abilità, ma anche attraverso l ’acquisizione di nuovi strumenti e sistemi di valori e il riconoscimento delle proprie competenze. Gli obiettivi della formazione nell’ambito della gestione dei rischi non possono quindi limitarsi ad un trasferimento di conoscenze o ad un apprendimento di capacità separate dal processo, ma devono essere quelli di sostenere ciascun operatore nell’acquisizione di abilità per l ’individuazione dei rischi potenziali e la loro gestione. Il soggetto deve essere quindi "attivato" verso la sicurezza e la prevenzione. In particolare una formazione contestuale all’analisi del processo di lavoro consente di dimostrare ai lavoratori che hanno sia il diritto che le abilità e le competenze per avviare i necessari cambiamenti. Gli obiettivi del processo di formazione, in particolare per quanto riguarda il rischio da movimentazione di pazienti, sono l ’acquisizione della capacità di riconoscere le situazioni di rischio, la sensibilizzazione di tutti gli operatori all’utilizzo di ausili, la possibilità di indurre proposte di miglioramento espresse dal personale. In ogni corso di formazione è stato introdotto un modulo di tre ore in cui gli operatori di fisioterapia affrontano le problematiche inerenti al rischio da movimentazione dei carichi per gruppi omogenei di attività. La progettazione del percorso formativo avviene in varie fasi, di cui la prima, al momento dell’assegnazione dell’incarico all’equipe di fisioterapia, consiste nell’acquisizione di una serie di informazioni attraverso un contatto diretto con il Nucleo del Medico Competente, che riguardano l ’organizzazione del lavoro, la tipologia dei pazienti, espressa come percentuale dei pazienti non autosufficienti in rapporto al numero degli operatori per turno, la presenza o meno degli ausili primari, degli eventuali ausili minori e delle carrozzine, con le relative annotazioni circa l ’adeguatezza, il numero e lo stato di manutenzione. In seguito si fa un sopralluogo nel reparto con il preposto per valutare sul campo gli spazi ed i problemi ad essi connessi, ad esempio la possibilità di movimento, la disposizione dei letti e degli arredi, gli spazi liberi intorno ad essi, per conoscere le manovre che lo stesso personale ha indicato come problematiche. Il materiale di supporto da utilizzare durante gli incontri, viene preparato assieme ad un piccolo gruppo di lavoro, costituito su base volontaria, dagli stessi operatori coinvolti nel corso, utilizzando una videocamera o le più classiche diapositive. Rispettando la regola che la migliore analisi biomeccanica è fatta "osservando operatori esperti che operano ad un ritmo normale ", si riproducono delle sequenze lavorative tra le più impegnative, come ad es. per gli operatori del 118 il momento della salita e della discesa delle scale con la barella, oppure per gli operatori della radioterapia il momento dell’utilizzo della lastre di piombo, fino alle più frequenti, ordinarie e consuete come il riposizionamento di un paziente a letto.
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La preparazione e l ’elaborazione di questo materiale consente al gruppo dei formatori di riconoscere, attraverso l ’analisi biomeccanica i motivi del potenziale sovraccarico della colonna vertebrale, in quanto l ’obiettivo primario è portare i corsisti ad un processo di verifica, in cui si valutano i gesti abituali con la possibilità di confrontarli con il maggiore o minore impegno del rachide in sequenze o possibili posizioni alternative. Nell’espletamento dell’attività formativa si è preferita la cosiddetta relazione orizzontale, in cui il relatore non può avere sempre ragione, piuttosto della relazione verticale, e ciò ha comportato il mettersi in gioco in termini personali. Si suddivide l ’intero corso in modo da incontrare una ventina di persone alla volta; in questo modo è possibile formare quattro o cinque piccoli gruppi, ognuno dotato di proiettore, a cui viene data una sequenza di diapositive relativa ad una fase lavorativa, con le singole movimentazioni da analizzare basandosi su una griglia di autovalutazione ergonomica che viene consegnata ad ogni singolo operatore, perché deve servire come traccia per l ’autoverifica, in quanto contiene i punti essenziali che devono essere valutati per rendersi conto del rischio insito in quella specifica fase lavorativa. I primi punti della griglia riguardano la valutazione dell ’autonomia residua del paziente, la sua capacità collaborativa, l ’osservazione dell’ambiente circostante, sia per quanto attiene ai dispositivi a cui è collegato il paziente, sia per quanto riguarda la posizione del letto e degli arredi che possono essere di intralcio alla movimentazione. Nella seconda parte della scheda l ’operatore compie una minuziosa descrizione dei vari compiti lavorativi, che deve comprendere la descrizione e l ’approssimazione dell’entità del carico, la descrizione dei movimenti di sollevamento, abbassamento, spinta, traino o trasporto,la descrizione dell’ambiente (illuminazione, terreno, etc.) e il numero di persone che effettuano tale movimentazione. Particolarmente importante è la descrizione della posizione del corpo, identificando la base d ’appoggio, la posizione approssimata del baricentro, la posizione delle mani e la loro distanza dal baricentro, il riconoscimento delle leve muscolari che si utilizzano durante il proprio movimento e soprattutto durante la movimentazione del carico. A tutto questo va aggiunta la capacità di riconoscere la potenziale presenza di situazioni improvvise, che potrebbero alterare l ’equilibrio e/o causare un sovraccarico muscolare (piede che scivola, perdita della presa). Durante questo lavoro il formatore ha il compito di supportare l ’analisi e di chiarire eventuali dubbi biomeccanici che sono alla base della buona tecnica, favorito dal rapporto orizzontale. La metodologia dell’intervento formativo attivo prevede un tempo di supervisione che non può essere compresso e di solito è leggermente superiore al tempo concesso al gruppo. Nel momento della supervisione, quando si riunisce l ’intero gruppo, dovrebbero emergere cose da confermare, e non da spiegare o da discutere, per non ricadere nel modello d ’ascolto, la metodologia d ’aula viene così trasformata in un processo di verifica. Altri strumenti di apprendimento utilizzati durante i training di buona tecnica sono la simulazione ed il role playing utilizzando gli ausili presenti nei vari reparti, per effettuare le manovre usuali. Riteniamo infatti importante che ogni operatore possa provare le varie manovre per migliorare la tecnica e per sentire, percepire l’utilizzo della colonna vertebrale, capire quando viene sovraccaricata inutilmente e riuscire a modificare positivamente il proprio movimento. Riteniamo che senza questo lavoro di tipo percettivo sia particolarmente difficile far cambiare atteggiamenti scorretti o posture non ergonomiche. La valutazione dell’attività formativa non potrà che basarsi sulla verifica dei cambiamenti delle modalità di lavoro e cioè, ancora una volta sull ’analisi, a distanza di tempo, dei processi di lavoro.

Bibliografia
1. Maggi B.: Razionalità e benessere. Studio interdisciplinare dell ’organizzazione. Milano: Etas Libri, 1990
2. Cristofolini A.: Formazione all ’analisi dei processi lavorativi per la sicurezza e la qualità. Atti del VII Congresso Nazionale della Società di Ergonomia, Firenze 26/28 settembre 2001
3. "La prevenzione del mal di schiena nella movimentazione dei malati " N.O. Medico Competente e U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione, A.P.S.S. di Trento; collana Salus: 1998
4. Scheer S.J., Mital A: Ergonomics Arch. Phis. Med. Rehab. 1997:78,536 – 545

Autori: A. Cristofolini, A. Grecchi*
N.O. Medico Competente APSS Trento
*U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione APSS Trento

Incendi boschivi - Ministero dell'Economia e delle Finanze - D.M. 9/9/2003:
Ripartizione tra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del finanziamento di Euro 10.329.000,00 autorizzato per l'anno 2003 dalla tabella C allegata alla legge 27 dicembre 2002, n. 289 (legge finanziaria 2003) in relazione alle disposizioni di cui alla legge 21 dicembre 2000, n. 353, per lo svolgimento delle funzioni conferite ai fini della conservazione e della difesa dagli incendi del patrimonio boschivo nazionale.
(G.U.R.I. n. 224 del 26/9/2003)

Agevolazioni alle imprese - Ministero della Salute - D.P.C.M. 30/7/2003:
Criteri di ripartizione tra le regioni e gli enti locali delle risorse finanziarie per l'esercizio delle funzioni e dei compiti in materia di agevolazioni alle imprese conferite dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, per l'anno 2003.
(G.U.R.I. n. 224 del 26/9/2003)

Garante Privacy: cartelle cliniche protette - Nell’ultima newsletter il Garante per la riservatezza dei dati personali ha ribadito la particolare protezione di cui devono godere, anche ai sensi del recente Codice della privacy (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196), le informazioni ed i dati in genere che riguardano lo stato di salute e sessuale. In particolare, secondo il Garante, Cartelle cliniche, fascicoli personali e, in generale, documenti che contengono informazioni sullo stato di salute detenuti da un’amministrazione pubblica, possono essere accessibili da persone diverse dal “malato” solo se il diritto che si intende far valere in giudizio è di “pari rango”, ossia dello stesso livello, di quello della persona cui si riferiscono i dati. La comunicazione dei dati è giustificata e legittima solo se il diritto del richiedente rientra della categoria dei diritti della personalità o è compreso tra altri diritti o libertà fondamentali e inviolabili (artt. 71, 92 e 60 del Codice in materia di protezione dei dati personali). In ogni altra situazione prevale la tutela della riservatezza, della dignità e degli altri diritti fondamentali del malato. (Garante per la protezione dei dati personali, Newsletter 21 settembre 2003).