IL MEDICO COMPETENTE: ESPERIENZE SUL CAMPO

Introduzione

La vigente normativa italiana attribuisce al medico competente un ruolo di primaria importanza nella prevenzione e nella protezione dei danni causati dagli agenti cancerogeni e prevede specifici obblighi per questa figura professionale. Il ruolo del medico competente non è comunque dei più semplici, anche in considerazione del fatto che alcune "azioni" che deve compiere sono subordinate a quelle di altre figure individuate dalla normativa.

Il ruolo del medico competente nella valutazione della esposizione a cancerogeni

In particolare già nella valutazione della esposizione ad agenti cancerogeni il medico competente riesce a collaborare fattivamente solo se coinvolto direttamente dal datore di lavoro, il quale può effettuare tale valutazione anche da solo oppure avvalendosi di altre figure professionali senza chiamare direttamente in causa il medico competente. Spesso inoltre la qualità del lavoro del medico competente è legata ad informazioni fornite dal datore di lavoro o da altri consulenti, informazioni alle quali in alcune situazioni risulta addirittura difficile avere accesso. D’altro canto quando il medico competente viene chiamato in causa per individuare o valutare le sostanze cancerogene presenti nel ciclo lavorativo ciò avviene in genere senza una richiesta scritta; a questo riguardo è consigliabile istituire una specifica procedura che preveda inizialmente specifiche informazioni da parte del datore di lavoro sulla presenza o meno di agenti cancerogeni nel ciclo produttivo; nel caso siano presenti cancerogeni sarà opportuno documentarsi su tutte le loro caratteristiche e prevedere un sistema formalizzato di aggiornamento periodico del flusso informativo tra datore di lavoro e medico competente. Per la determinazione dell’esposizione è necessario che il medico competente conosca le sorgenti di rischio e si aggiorni costantemente su di esse e che riceva periodicamente valutazioni aggiornate del livello di esposizione ambientale, visto che si tratta di un dato soggetto a continue variazioni nel tempo in relazione a numerosi fattori. Per quanto concerne il ruolo del medico competente nella valutazione della esposizione ad agenti cancerogeni si sottolinea come nelle Linee Guida del Coordinamento Tecnico delle Regioni venga indicato come uno degli "obblighi particolari per il medico competente" quello di "esercitare un ruolo attivo nella fase della valutazione del rischio/valutazione dell’esposizione", anche se in realtà non espressamente previsto dall’Art. 63 del D.Lgs 626/94.

Obblighi del medico competente

Quando la valutazione del rischio abbia evidenziato la presenza di agenti cancerogeni il ruolo del medico competente diviene realmente "centrale", come indicato sia nelle Linee Guida delle Regioni che in quelle della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, non solo per quanto concerne l’effettuazione della sorveglianza sanitaria ma anche riguardo al fattivo intervento che si rende necessario nella individuazione ed ottimizzazione delle misure di prevenzione, con particolare riguardo a quelle di natura igienico-sanitaria che possano ridurre al massimo l’esposizione, nella scelta dei DPI e nella formazione dei lavoratori sul loro corretto impiego, nella formazione ed informazione dei lavoratori sul rischio cancerogeno, sul significato degli accertamenti sanitari cui sono sottoposti e sulla necessità di proseguire tali accertamenti anche dopo la cessazione della esposizione; è da rimarcare l’importanza che assume il medico competente nella valutazione della esposizione residua di ciascun lavoratore quando non sia tecnicamente possibile sostituire il cancerogeno od utilizzarlo a ciclo chiuso. Tra gli obblighi del medico competente c’è quello di istituire ed aggiornare per ciascun lavoratore una cartella sanitaria e di rischio che deve essere trasmessa all’Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro alla cessazione del rapporto di lavoro di ciascun lavoratore. Riguardo alle modalità di istituzione e di tenuta delle cartelle sanitarie e di rischio non viene data nessuna indicazione dalle Linee Guida né delle Regioni né della SIMLII e quindi ciascun medico competente può scegliere il modello cartaceo od il supporto informatico che ritiene più idoneo alla gestione della sorveglianza sanitaria, anche se appare sempre più difficile fare a meno di un software specifico, anche alla luce dei nuovi adempimenti recentemente introdotti nella normativa italiana. La mia personale esperienza con i software della cartella sanitaria e di rischio della serie ASPED, che ho contribuito a far nascere e che utilizzo da molti anni, mi induce a ritenere che sia molto importante un processo di standardizzazione delle procedure informatizzate al fine di facilitare le procedure di registrazione dei dati e per un efficace utilizzo dei dati raccolti (cfr. obbligo di inviare la cartella sanitaria all’ISPESL alla cessazione dell’esposizione) . Per quanto concerne il registro degli esposti, che viene istituito ed aggiornato dal medico competente, le Linee Guida delle Regioni, pur in assenza del decreto attuativo per l’istituzione di tale registro, suggeriscono l’utilizzo del modello concordato tra l’ISPESL, il Coordinamento delle Regioni ed il Ministero del Lavoro. Tale modello è completo e ben strutturato, ma certamente il suo utilizzo appare piuttosto complesso e probabilmente intimorirà numerosi medici competenti.

La sorveglianza sanitaria

Uno dei problemi più scottanti che si presentano durante l’effettuazione della sorveglianza sanitaria riguarda la definizione del protocollo sanitario, in particolare per quanto concerne l’esecuzione di indagini integrative finalizzate alla diagnosi precoce nei lavoratori esposti. A questo riguardo deve essere sottolineata la diversa posizione assunta dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome e dalla SIMLII nelle rispettive Linee Guida. Infatti gli estensori delle Linee Guida delle Regioni ritengono non praticabili su larga scala per scarsa evidenza di efficacia diagnostica e prognostica accertamenti integrativi orientati alla diagnosi precoce, in quanto non sarebbero disponibili test adeguati per programmi di screening rivolti a soggetti asintomatici, e pertanto di fatto scoraggiano i medici competenti dal porre in opera qualsiasi intervento in tal senso; d’altronde richiamano l’attenzione del medico competente sulla estrema importanza dell’esame obiettivo e dell’anamnesi ed evidenziano come la visita medica possa considerarsi il momento principale dell’attività di sorveglianza sanitaria, anche in considerazione del fatto che dovrebbe rappresentare l’occasione ideale per rafforzare l’attività di informazione e formazione sui rischi, sulle corrette procedure di lavoro, sulla necessità di utilizzare i DPI e sul loro corretto impiego, sulla necessità di ridurre i rischi aggiuntivi come il fumo di tabacco, sui fattori favorenti l’insorgenza della malattia, sul riconoscimento precoce dei sintomi ad essa riferibili, sul significato ed i limiti della sorveglianza sanitaria; si può aggiungere che sarebbe opportuno documentare la attuazione di questo tipo di informazione. Gli autori delle Linee Guida della SIMLII ritengono che da un punto di vista etico sia necessario offrire al lavoratore esposto a cancerogeni "la miglior sorveglianza sanitaria scientificamente possibile" e che si possa prevedere anche l’esecuzione di test precoci che consentano di intervenire in fasi iniziali del processo di cancerogenesi o, per lo meno, nel periodo preclinico e ricordano come il comma 4 dell’art. 69 del D.Lgs 626/94 obblighi il medico competente, in forma sanzionabile, ad informare il datore di lavoro di eventuali "anomalie" riscontrate in lavoratori esposti, il che non può avvenire se non vengono utilizzati test in grado di evidenziare tali anomalie; ciò senza dimenticare l’importanza fondamentale dell’anamnesi e di un esame obiettivo specialmente mirato agli organi bersaglio del cancerogeno. In definitiva le Linee Guida delle Regioni sembrano privilegiare la prevenzione primaria mentre quelle della SIMLII focalizzano la loro attenzione sulla prevenzione secondaria. Il medico competente nella stesura dei protocolli sanitari degli esposti a cancerogeni dovrà decidere autonomamente quale dei due indirizzi seguire e la decisione potrà non essere semplice, anche in considerazione del fatto che sia la tipologia degli accertamenti sanitari preventivi e periodici, sia la loro periodicità, devono essere rapportati al tipo di pericolo, alla valutazione del rischio specifico in quel dato luogo di lavoro (qualità, quantità, esposizione, prevenzione, protezione) ed alle caratteristiche individuali e di gruppo degli esposti; è comunque opportuno tenere sempre presente che la migliore strategia di sorveglianza sanitaria consiste nell’adottare le metodiche più idonee alle singole situazioni lavorative, utilizzando di volta in volta gli strumenti che più si prestano al raggiungimento dell’obiettivo principale, la salvaguardia della salute del lavoratore come suo diritto individuale e come interesse collettivo dell’intera comunità, in termini morali, solidaristici ma anche economici visto il costo sociale della malattia professionale. A questo proposito bisogna rimarcare l’importanza, tra gli strumenti della sorveglianza sanitaria, del monitoraggio biologico che, anche alla luce di quanto disposto dal recente D.Lgs. 25/02, rappresenta uno strumento utile sia per la prevenzione primaria che per la prevenzione secondaria.

Problematiche legate alla interpretazione dei risultati del monitoraggio biologico dei cancerogeni

Per poter effettuare il monitoraggio biologico di un tossico sono necessarie alcune condizioni quali la dettagliata conoscenza della tossicocinetica e della tossicodinamica, la disponibilità e l’attendibilità dei metodi analitici, la conoscenza delle relazioni dose-effetto e dose-risposta; è evidente come il monitoraggio biologico dei metaboliti degli agenti chimici in generale rappresenti per il medico competente uno strumento storicamente importante nella pratica quotidiana e come il suo utilizzo presenti aspetti peculiari quando si valuta il metabolita di un agente cancerogeno, in particolare per quanto concerne l’interpretazione dei risultati analitici di tale monitoraggio in rapporto ai valori di riferimento, alcuni dei quali vengono riportati nella tabella n° 1 che viene ripresa dalle Linee Guida della SIMLII.

Un esempio appropriato in tal senso è rappresentato dalle problematiche che si presentano al medico competente nella interpretazione dei risultati del monitoraggio biologico dell’1-idrossipirene urinario nei lavoratori esposti ad Idrocarburi Policiclici Aromatici; tale indicatore biologico, pur essendo il metabolita del pirene, sostanza di per sé non cancerogena, fornisce una buona indicazione dell’esposizione totale ad Idrocarburi Policiclici Aromatici ed è comunque presente anche nelle urine di soggetti non professionalmente esposti.

Tabella 1: Valori di riferimento per gli indicatori biologici di esposizione ad alcune sostanze cancerogene (da Linee Guida per la formazione continua e l’accreditamento del Medico del Lavoro della SIMLII)

n.d. = inferiore al limite di rilevabilità

I valori sono stati ottenuti attraverso specifiche indagini, esperienze di laboratorio del circuito SIVR (*), o attraverso valutazioni dei dati di letteratura.

Fattori di variabilità: i valori possono essere condizionati da variabili quali il sesso (S), età (E), fumo di tabacco (F), consumo di alcool (A), alimentazione, acqua (AI), consumo di farmaci o medicamenti (D), residenza (R)

Consultare la letteratura per valutarne la specifica influenza

Un primo motivo di incertezza è rappresentato dal fatto che i valori di riferimento dell’1-idrossipirene urinario per la popolazione non professionalmente esposta variano anche in maniera significativa a seconda della provenienza della popolazione di riferimento; inoltre non esistono attualmente valori limite biologici o livelli di azione per l'1-idrossipirene urinario adottati da Enti, Agenzie, Associazioni per gli esposti; del resto non sembra avere molto senso parlare di valore limite biologico per l'1-idrossipirene dato che viene utilizzato per valutare l'esposizione a sostanze cancerogene per le quali è poco utile tentare di individuare un valore limite, poiché i cancerogeni come è noto, perlomeno in via teorica, non hanno una concentrazione al di sotto della quale non esiste rischio di ammalarsi di cancro. Nonostante ciò in letteratura, da parte di vari ricercatori, sono state avanzate proposte circa i valori di 1-idrossipirene urinario che non dovrebbero essere superati nei soggetti professionalmente esposti ad Idrocarburi Policiclici Aromatici:

• un valore limite di 4,4 mcg/g di creatinina è stato proposto per i lavoratori di cokeria; è il valore che dovrebbe derivare dalla esposizione a concentrazioni di sostanze volatili delle peci di carbone pari al valore limite ambientale (TLV ACGIH: 0,2 mg/m³) e che si stima essere associata ad un rischio relativo di mortalità per cancro del polmone pari a 1,3;

• è stata indicata da altri come valore limite la concentrazione corrispondente al 90° percentile dei valori misurati nella popolazione in esame, ammesso che siano state già adottate misure idonee a minimizzare la contaminazione cutanea;

• come "valore sotto il quale converrebbe stare" è stata suggerita la concentrazione di 2,7 mcg/g di creatinina solo per soggetti non fumatori;

• altri infine hanno indicato come valore limite la concentrazione di 1-idrossipirene "normalmente" presente nella popolazione non professionalmente esposta con la necessità quindi di creare un gruppo di controllo.

In definitiva il medico competente deve decidere se adottare un livello di azione ed eventualmente sceglierlo, tenendo presente che ogni superamento di tale limite è da considerarsi come una anomalia in soggetti professionalmente esposti e come tale richiede l’attuazione di quanto disposto dai comma 3, 4 e 5 dell’Art. 69 del D.Lgs 626/94; inoltre si pone il problema della idoneità alla mansione specifica di lavoratori che presentano valori di 1-idrossipirene urinario costantemente al di sopra dei limiti di riferimento per la popolazione normale, anche se in situazioni di questo tipo è probabilmente il "lavoro" a non essere idoneo e non già il lavoratore.

Conclusioni

Il medico competente, in riferimento all’esposizione a cancerogeni, deve quindi esercitare funzioni operative che consistono essenzialmente nella sorveglianza sanitaria, funzioni informative e funzioni collaborative. Per quanto concerne le funzioni informative, si richiama l’importanza di una efficace informazione dei lavoratori ed anche quella di un costante flusso informativo dai lavoratori al medico competente che costituisce un elemento irrinunciabile per una completa conoscenza del rischio, della realtà lavorativa aziendale e dei comportamenti dei lavoratori. Riguardo alle funzioni collaborative, si sottolinea come il medico competente debba avere un ruolo di primaria importanza nella valutazione della esposizione a cancerogeni in particolare e nella valutazione del rischio in generale, ruolo che purtroppo non viene espressamente previsto dalla normativa e che rappresenta uno dei punti di forza di una efficace prevenzione primaria.